Kontrakt terapeutyczny

Kontrakt terapeutyczny to wspólne ustalenia pacjenta_tki i psychoterapeuty_tki dotyczące przede wszystkim warunków psychoterapii, jej celu, możliwych efektów oraz metody terapeutycznej. Takie wspólne ustalenia są niezwykle ważne, wręcz niezbędne do tego, by praca terapeutyczna mogła zaistnieć. Kontrakt jest też zawsze indywidualnie dostosowany do potrzeb konkretnego pacjenta_tki. Samo określenie „kontrakt” brzmi nieco formalnie, kojarzy się z umową czy regulaminem – z tego powodu słowo „kontrakt” może zaskakiwać, zwłaszcza jeśli przychodzimy do terapeuty po raz pierwszy. W tym artykule opowiadam o treści oraz znaczeniu kontraktu, o różnych jego wariantach oraz okolicznościach wymagających aktualizacji czy zmiany kontraktu.

Kiedy zawierany jest kontrakt terapeutyczny? 

Psychoterapeuta powinien zadbać o ustalenie kontraktu terapeutycznego w ciągu kilku pierwszych konsultacji. W mojej praktyce najczęściej dzieje się to między trzecią a piątą sesją. Myślę, że pośpiech nie jest dobry w tak ważnej sprawie, jaką jest psychoterapia. Dlatego jeśli trzeba, poświęcam więcej czasu na konsultacje, zanim umówimy się na psychoterapię, i spokojnie oraz jak najbardziej wyczerpująco staram się odpowiedzieć na wszelkie pytania dotyczące metody pracy, wstępnej diagnozy itp. Zazwyczaj też na początku informuję o tym, że pierwsze sesje mają charakter konsultacji, a następnie – jeśli po obu stronach będzie chęć kontynuowania wspólnej pracy – porozmawiamy o kontrakcie terapeutycznym, czyli warunkach odbywania psychoterapii.

Podobnie dzieje się w przypadku kontraktu terapeutycznego w psychoterapii grupowej – jeśli praca grupowa będzie krótkoterminowa, wówczas początek pierwszej sesji grupy najczęściej dotyczy właśnie kontraktu. W przypadku pracy długoterminowej może to zająć więcej czasu, wtedy też najczęściej uczestnicy rozmawiają z terapeutą_tami o kontrakcie już podczas wstępnych konsultacji indywidualnych.

W jaki sposób zawierany jest kontrakt terapeutyczny? 

Kontrakt terapeutyczny może zostać zawarty na dwa sposoby – ustnie, podczas sesji z terapeutą, czyli w formie rozmowy. W tej sytuacji ważne jest, aby psychoterapeuta_tka dopytał_a, czy wszystko jest zrozumiałe i czy na pewno pacjent_tka zgadza się na te warunki. Czasem warto zostawić czas do namysłu. Może to być nawet kilka spotkań poświęconych przede wszystkim kontraktowi. Podobnie dzieje się, kiedy warunki pracy się zmieniają. Na przykład terapeuta zmienia miejsce pracy, zmienia dni i godziny pracy, podnosi stawkę, lub kiedy pojawiają się nowe okoliczności po stronie pacjenta_tki – np. jego sytuacja zawodowa się zmienia. Wtedy dochodzi do uaktualnienia kontraktu – czyli omawiamy zmienione warunki pracy, upewniamy się, że dodatkowe ustalenia są zrozumiałe i że pacjent_tka zgadza się na nie.

Kontrakt może być także ustalony pisemnie – wtedy terapeuta spisuje najważniejsze zasady, omawia je z pacjentem lub pacjentką, wprowadza ewentualne poprawki zgodnie z ustaleniami, i obie strony go podpisują. Spisanie kontraktu jest dość wygodną formą, ponieważ umożliwia jednocześnie podanie wszystkich informacji, takich jak adres, telefon, numer konta, numer telefonu do bliskiej osoby w razie zagrożenia życia/zdrowia, terminy i częstotliwość odbywania sesji, warunki kończenia terapii itp. Czasami psychoterapeutka_ta może poprosić również o zgodę na kontaktowanie się z lekarzem prowadzącym.

Co zawiera kontrakt terapeutyczny?

Najważniejsze, stałe elementy kontraktu to:

1. Świadoma zgoda na wspólną pracę. Jest niezwykle istotna. Praca psychoterapeutyczna nie może odbywać się pod wpływem nacisków rodziny, lekarza czy innych osób. Motywacja do terapii to złożona sprawa i czasem ambiwalentne uczucia wobec psychoterapii nie opuszczają pacjentów przez dłuższy czas, jednak podstawowa świadoma zgoda pacjenta_tki musi być wyrażona. Terapeuta powinien dobrze upewnić się co do świadomej decyzji pacjentki_ta w tej sprawie, także jeśli jest to osoba poniżej 18. r.ż. W przypadku pacjentów nastoletnich i młodszych oczywiście potrzebna jest także zgoda rodzica (opiekuna prawnego), ale jego zgoda nie wystarczy. To wyłącznie pacjent_tka jest tutaj osobą, która podejmuje decyzję o rozpoczęciu psychoterapii.

2. Omówienie zasady poufności i wszelkich możliwych wyjątków od tej zasady. Na przykład warto powiedzieć pacjentowi_pacjentce, że superwizujemy naszą pracę terapeutyczną i co to oznacza dla zasady poufności. Czasami podczas superwizji ujawniam treść sesji terapeutycznych, ale nigdy nie ujawniam danych osobowych pacjentów. Nigdy nie ujawniam też informacji o pacjentach innym osobom, np. w celach edukacyjnych, kiedy dzielę się swoim doświadczeniem, podczas szkoleń, warsztatów, seminariów, w taki sposób, aby możliwa była identyfikacja pacjenta_tki. Podczas zawierania kontraktu informuję też o tym, że wyjątkiem od zasady poufności jest sytuacja bezpośredniego zagrożenia życia i zdrowia (kiedy np. trzeba zadzwonić po pogotowie albo poinformować o zagrożeniu bliską osobę).

3. Ustalenie warunków odbywania psychoterapii. Ważne jest omówienie częstotliwości sesji, czasu trwania terapii, dokładne ustalenie zasad odpłatności – np. czy pacjent_tka płaci za sesje, na które nie przychodzi z powodu choroby albo podczas urlopu? (co zazwyczaj jest zależne od miejsca, w którym pracujemy – czy jest to nasz własny gabinet, czy też prywatna poradnia, która pobiera opłaty na recepcji, czy też publiczna służba zdrowia, gdzie pacjent odbywa swoją terapię w ramach ubezpieczenia zdrowotnego). Proszę też pacjentów o uprzedzanie o ewentualnych spóźnieniach, omawiam możliwości przekładania sesji na inne dni i godziny itp.

4. Ustalenie celu psychoterapii. Podejrzewam, że podczas zawierania kontraktu ten temat nie jest nigdy do końca zamknięty, ponieważ w trakcie pracy terapeutycznej pojawiają się nowe wątki, zatem szczegółowe cele psychoterapii mogą podlegać zmianom. Ważne jest jednak, aby zasadniczy cel był jasny dla obu stron. Na przykład – pacjent zgłasza się na terapię, ponieważ cierpi na depresję. Rozmawiamy o tym, co możemy osiągnąć dzięki terapii oraz na czym będzie polegała nasza wspólna praca. Rozmawiamy też o tym, jakich efektów możemy się spodziewać – co się może wydarzyć i w jakim czasie, a co raczej nie będzie możliwe. Ustalamy kwestie związane z farmakoterapią, jeśli osoba chorująca na depresję jest także pod opieką lekarza psychiatry. Przykład osoby cierpiącej z powodu zaburzeń nastroju jest jednak dość oczywisty, tutaj rzadko mamy odmienne zdanie co do celu terapii. Może się natomiast okazać, że ktoś przychodzi do psychoterapeuty po pomoc, której nie może od nas uzyskać – np. swój problem definiuje w ten sposób, że oczekuje, abyśmy zmienili jego partnera czy rodzica. Nie mamy takiej mocy. Albo w sytuacji, gdy jest to osoba nieheteroseksualna, niepogodzona ze swoją orientacją psychoseksualną, która chciałaby, aby pomoc specjalistyczna dotyczyła zmiany orientacji na heteroseksualną. To również nie jest możliwe. Podejmując się takiej terapii, złamałabym zasady etyczne, działałabym wbrew aktualnej wiedzy i wbrew wytycznym zarówno polskich, jak i światowych towarzystw zajmujących się kodyfikacją pracy psychologów i psychoterapeutów. Jeżeli nie udałoby się przeformułować celu psychoterapii z tym pacjentem_tką, wówczas kontrakt nie mógłby być zawarty.

5. Omówienie metody pracy oraz możliwych efektów leczenia. To bardzo ważny punkt kontraktu, ponieważ każdy psychoterapeuta pracuje określonymi metodami. Jeśli pacjent_tka miał_a wcześniej doświadczenie terapii w innym nurcie, to metoda pracy obecnego terapeuty może powodować jego zdziwienie i przez to zwiększać jego_jej niepokój wokół tego, co dzieje się podczas sesji. Rozmowa o metodzie pracy służy zwiększeniu poczucia bezpieczeństwa u pacjentów, a także wzmacnianiu „roboczego porozumienia” – czyli gotowości do wspólnej pracy. Pomaga też w zorientowaniu się, jakie wcześniejsze doświadczenia w zakresie pomocy psychologicznej (jeśli pacjent_tka miał takie) były pomocne, a jakie okazywały się mniej korzystne. W przypadku terapii psychodynamicznej, kiedy staramy się dotrzeć do przyczyn obecnych trudności i mechanizmów, które je podtrzymują, powinniśmy szczególnie zwrócić uwagę na gotowość pacjentów do takiej pogłębionej pracy nad ich przeżyciami obecnymi i przeszłymi. Może się okazać, że to nie jest to, czego oczekuje i na co jest gotowy_a pacjent_tka, i wówczas warto porozmawiać o innych formach pomocy, którą pacjent_tka może uzyskać już poza naszym gabinetem (np. farmakoterapia, psychoterapia w innym nurcie terapeutycznym, itp.).

6. Ustalenie warunków kończenia terapii. Kończenie terapii to sprawa zawsze bardzo indywidualna – każdy pacjent_tka potrzebuje innego kontraktu terapeutycznego, także jeśli chodzi o czas trwania terapii. Dlatego podczas rozpoczynania terapii wyjaśniam pacjentom, że choć mam pewne wyobrażenie na temat tego, ile czasu może potrwać nasza praca, to nie jestem w stanie podać dokładnego momentu zakończenia pełnego procesu psychoterapii. Ale możemy też umawiać się na konkretny czas pracy i ustalać dokładny termin jej zakończenia. W niektórych sytuacjach taka umowa może być nawet korzystniejsza – tzn. umawiamy się np. na trzy miesiące pracy nad konkretnym celem i sprawdzamy, na ile psychoterapia przynosi efekty. Możemy wówczas dać sobie prawo do przedłużenia kontraktu. Czasem instytucja, w której pracujemy, odgórnie wyznacza czas terapii, i wtedy maksymalna liczba sesji jest z góry ustalona (np. w związku z kontraktem z NFZ albo z czasem pobytu pacjenta na oddziale, jeśli psychoterapia odbywa się w szpitalu). Czasami pacjent_tka zgłasza się nie na psychoterapię, lecz na interwencję kryzysową – na pracę w bardzo ograniczonym czasie nad bieżącą sprawą. Wtedy czas pracy terapeutycznej może ograniczyć się nawet do kilku lub kilkunastu sesji. W każdej z tych sytuacji warto określić, jak będziemy kończyć terapię – ja zazwyczaj umawiam się z pacjentami na trzy kończące sesje. Czyli od momentu podjęcia decyzji, że kończymy pracę (jeśli nie jest to określone od razu), spotykamy się jeszcze co najmniej trzy razy, aby domknąć cały proces i „uzbroić” pacjenta_tkę w możliwie wiele narzędzi do radzenia sobie bez terapii.

7. Procedury awaryjne. Czasami kontrakt terapeutyczny zawiera także ustalenie procedury na wypadek nasilających się myśli samobójczych lub zamiarów samobójczych. Ten punkt dotyczy także pacjentek_tów, którzy podejmują działania przeciw sobie, samouszkadzające lub w inny sposób narażające na utratę zdrowia lub życia. W mojej praktyce dotyczy to np. pacjentek_ów z zaburzeniami odżywiania się, których życie bywa zagrożone z powodu wyniszczenia organizmu i zbyt niskiej masy ciała. Wówczas w kontrakcie zawieramy np. ustalenia dotyczące współpracy z lekarzem prowadzącym, zgłaszania się po pomoc lekarską w przypadku nagłych zdarzeń takich jak omdlenia, itp. Ustalając kontrakt, warto poinformować pacjentów o sytuacjach, w których terapeuta może odmówić dalszej pracy terapeutycznej. Terapeuta może zakończyć współpracę na przykład w przypadku, gdy uzna, że jego kompetencje nie są wystarczające, by odpowiednio pomóc danej osobie.

Warto pamiętać o tym, że zarówno pacjent, jak i terapeuta są współodpowiedzialni za postępy w terapii. Skuteczna psychoterapia jest możliwa tylko dzięki zaangażowaniu i dobrej współpracy obu stron.

Jednocześnie to na terapeucie jako specjaliście spoczywa szereg obowiązków – np. obowiązek zadbania o odpowiednie warunki terapii i o bezpieczeństwo pacjenta_tki. Zapewnieniu bezpieczeństwa między innymi służy kontrakt terapeutyczny, choć niektóre jego punkty mogą też budzić zupełnie inne emocje, wątpliwości, niepokoje czy nawet złość. Dlatego jest tak ważne, by podczas psychoterapii rozmawiać o wszystkich kwestiach związanych z kontraktem, które pojawiają się w międzyczasie – one wszystkie mogą stanowić wyraz emocji przeżywanych w terapii (np. naruszenia kontraktu ze strony pacjenta_tki).

Inne zagadnienia pomocne w rozumieniu kontraktu psychoterapeutycznego omawiam między innymi w tych wpisach:

  • Jak działa psychoterapia? Tutaj omawiam najważniejsze czynniki leczące w psychoterapii.
  • Ile czasu trwa psychoterapia? W tym miejscu opisuję dość prosty „algorytm”, który może pomóc odpowiedzieć na pytanie, ile czasu może potrwać moja psychoterapia.
  • Etyka zawodowa psychologa i psychoterapeuty. Etyka zawodowa to bardzo ważna część pracy terapeutycznej. W tym wpisie przedstawiam najważniejsze elementy etyki zawodowej, którą kieruję się w swojej pracy. Podaję także zewnętrzne linki do kodeksów etycznych, które mnie obowiązują. W kodeksach etycznych m.in. jest mowa o konieczności ustalania kontraktu.
  • 12 cech dobrego terapeuty. Tutaj w przystępnej formie infografiki przedstawiam cechy, po których pacjent_tka może poznać, że trafił_a do dobrego terapeuty. Między innymi taką cechą jest dbanie o dobre przymierze terapeutyczne.
  • Czym wyróżnia się psychoterapia psychodynamiczna? Ten wpis, także w formie infografiki, przedstawia charakterystyczne elementy psychoterapii prowadzonej w nurcie psychodynamicznym.
  • Co to jest superwizja? W tym artykule odpowiadam na pytanie, kim jest superwizor, jak wyglądają superwizje i dlaczego są tak bardzo ważne w pracy terapeutycznej.

Zapraszam do lektury 🙂

 

Ile czasu trwa psychoterapia?

Długość trwania psychoterapii – czy są to tygodnie, miesiące czy raczej lata – jest uzależniona od celu terapii, od oczekiwań pacjenta lub pacjentki, a także od nurtu, w jakim pracuje psychoterapeuta.

Uporządkowaniu kwestii czasu terapii mogą pomóc pytania:

  • Czy mój problem wiąże się z jednorazowym zdarzeniem? Czy trudności występują krótko i mają ograniczony zasięg?
  • Czy objawy nie zakłócają mocno mojego funkcjonowania i dotykają tylko jednego obszaru mojego życia?
  • Czy chcę otrzymać wsparcie wyłącznie w tej bieżącej sprawie?

Jeśli na te pytania odpowiedź brzmi TAK, wówczas wystarczająca może okazać się psychoterapia krótkoterminowa o charakterze wsparcia (od kilku do dwudziestu kilku spotkań – w praktyce do pół roku).

Jeśli odpowiedź brzmi NIE – trudności występują w różnych obszarach życia, zakłócają codzienne funkcjonowanie i relacje z innymi osobami już od jakiegoś czasu, a dodatkowo odnosimy wrażenie, że problem powtarza się i występuje od dawna, wówczas pomocne mogą okazać się dodatkowe pytania:

  • Czy jestem gotowa/gotowy, by dokładniej przyjrzeć się swoim przeżyciom i doświadczeniom, także tym z odległej przeszłości?
  • Czy jestem gotowa/gotowy, by spróbować przyjrzeć się samym przyczynom trudności, które się pojawiły, a nie tylko objawom?

Jeśli odpowiedź brzmi TAK, wówczas można założyć, że pomocna będzie psychoterapia długoterminowa, prowadząca do uzyskiwania wglądu oraz trwałej zmiany. Ona też będzie bardziej skuteczna w zapobieganiu nawrotom powstałych trudności. Psychoterapia długoterminowa w takiej sytuacji może trwać powyżej roku – około dwóch lat lub dłużej. Ktoś kiedyś powiedział, że terapia może trwać tyle, ile czasu trwają trudności. Nie zawsze jest to tak dokładne przełożenie – na przykład 10 lat borykania się z nawracającymi stanami depresyjnymi nie zawsze musi oznaczać konieczność bycia w terapii przez 10 lat. A jednak ogólna tendencja jest właśnie taka – im dłużej jakiś kłopot nam doskwiera, tym głębiej dotyka naszego życia. W tej sytuacji psychoterapia krótkoterminowa może nie być pomocna na długo, a problem może się pojawić ponownie za jakiś czas.

Dzięki badaniom naukowym nad skutecznością psychoterapii klinicyści wiedzą też, że w przypadku problemów określanych mianem zaburzeń osobowości albo głębszych zaburzeń emocjonalnych (w tym na przykład zaburzeń odżywiania) oraz takich, które dotyczą więzi z najbliższymi osobami, przejawiających się w trudnościach interpersonalnych, skuteczna będzie psychoterapia długoterminowa. Obecnie mamy coraz więcej badań, które potwierdzają też większą skuteczność długoterminowej psychoterapii psychodynamicznej, sięgającej do obszaru relacji z bliskimi osobami.

Ze strony pacjentki lub pacjenta może z kolei pojawiać się oczekiwanie, by czas terapii był jak najkrótszy. Sama psychoterapia to trudne doświadczenie. Każde spotkanie z terapeutą może stać się okazją do rozmowy o zdarzeniach budzących przykre wspomnienia i poruszających nas emocjonalnie. W tej sytuacji naturalne jest, że przychodzimy do gabinetu z myślą, by „jak najszybciej się to skończyło”.

Z jednej strony pojawia się myśl, że terapia jest pomocna, bo mogę skupić się na swoich przeżyciach, a terapeuta towarzyszy mi w tych doświadczeniach i pomaga w zrozumieniu tego, co przeżywam. Doświadczam ulgi, mam poczucie większego rozeznania w swojej sytuacji, uporządkowania tego, co do tej pory było kłębkiem przeżyć i myśli trudnym do rozplątania. Z drugiej strony jest to koszt – finansowy, czasowy, ale też wysiłek emocjonalny. Czasem bardzo duży. Mogę pragnąć ograniczenia czasu terapii do kilku, kilkunastu spotkań. Mogę też oczekiwać, że dobry psychoterapeuta nie potrzebuje więcej czasu, że terapia krótkoterminowa powinna wystarczyć, by rozwiązać sprawy, z którymi przychodzę. O tych oczekiwaniach warto rozmawiać z terapeutą już na samym początku, podczas zawierania kontraktu terapeutycznego. I już wtedy można określić w przybliżeniu planowany czas trwania terapii (z możliwością jej przedłużenia w razie potrzeby).

W trakcie trwania terapii może się pojawić mnóstwo uczuć i myśli dotyczących samego czasu trwania terapii. Bardzo zachęcam, by o wszystkich tych wątpliwościach i pytaniach rozmawiać ze swoim terapeutą.