O podobieństwach między psychoterapią psychodynamiczną i CBT

portrait-of-stephy-langui-19611Otrzymałam kiedyś interesujące pytanie o podobieństwa między psychoterapią psychodynamiczną i poznawczo-behawioralną (cognitive-behavioural therapy, CBT). Wydawałoby się, że są to tak odmienne podejścia, że o wspólnych elementach trudno pomyśleć, a na pierwszy plan wysuwają się przede wszystkim różnice. Terapię poznawczą Aaron Beck stworzył przecież w latach 60. XX wieku w opozycji do popularnej psychoanalizy.

Różnice te rzeczywiście dotyczą już samych założeń na temat celu leczenia (w dużym uproszczeniu: w CBT celem jest usuwanie objawów i zmiana funkcjonowania, a w podejściu psychodynamicznym zmiana całościowa w obrębie osobowości, widoczna np. w jakości bliskich relacji, zdolności do wytrzymywania frustracji, itp.) oraz technik pracy (znów w uproszczeniu: w CBT dyrektywna, ustrukturyzowana i nieustannie stymulująca zachowania pacjenta praca terapeuty, a w podejściu psychodynamicznym względne wycofanie terapeuty do roli rozumiejącego słuchacza, pomagającego w odnajdywaniu znaczeń i interpretacji). Różnice więc są widoczne, a spora liczba badań mających na celu ocenę skuteczności psychoterapii opiera się na porównywaniu terapii prowadzonej właśnie w tych dwóch nurtach, ponieważ są one wybierane najczęściej i są najlepiej zbadane. Najczęściej są to badania porównujące krótkoterminową psychoterapię psychodynamiczną z krótkoterminową psychoterapią CBT o tej samej liczbie sesji; najczęściej też wyniki pokazują, że korzyści są bardzo podobne.

Czy wobec tak poważnych różnic można więc myśleć o podobieństwach między terapią psychodynamiczną i CBT? Zdecydowanie tak, zwłaszcza że szczegółowe badania skuteczności psychoterapii najczęściej też wskazują, że to, co najlepiej „działa” i pomaga, to wspólne elementy pracy terapeutycznej we wszystkich nurtach. Jakie to elementy?

Głównym narzędziem w procesie psychoterapii w każdym podejściu jest rozmowa dwóch osób (lub większej ich liczby, jeśli jest to terapia rodzin, par czy terapia grupowa). Podstawą psychoterapii jest przymierze terapeutyczne, którego fundamentem staje się zawarcie kontraktu terapeutycznego, czyli porozumienie dwóch stron (terapeuty i pacjenta lub pacjentów) co do celu psychoterapii i warunków jej odbywania (płatności, częstotliwość sesji etc.). Tym zaś, co jest czynnikiem sprzyjającym zdrowieniu, to dobra relacja między terapeutą i pacjentem (pacjentami) – oparta na szacunku, godności i akceptacji pacjenta.

Ważne działanie psychoterapii dotyczy obszaru emocji. Często osoby, które przychodzą do gabinetu terapeutycznego, nie miały wcześniej zbyt dobrych relacji z innymi, nie miały też w swoim otoczeniu osoby, która zaakceptowałaby to, co przeżywa pacjent lub pacjentka. Leczące w psychoterapii jest więc to, że dzięki spotkaniu z terapeutą i rozmowie z nim – dowiadujemy się, że możemy lepiej „pomieścić” to, co dzieje się w naszych emocjach, ciałach, umysłach, a także, że jest ktoś, kto będzie nam towarzyszył, jeśli nasze przeżycia będą trudne do uniesienia. Kiedy będziemy płakać, złościć się, gniewać, smucić, rozczarowywać, wstydzić, obwiniać, niepokoić, martwić, kochać, tęsknić, żałować, zazdrościć… – w procesie terapii takie emocje zostaną przyjęte i zrozumiane. I oczywiście niezależnie od nurtu, w jakim pracuje terapeuta.

Ważne we wszystkich nurtach psychoterapii jest również przestrzeganie zasad poufności, które zapewnia poczucie bezpieczeństwa. Istotnym wspólnym elementem jest też pewnego rodzaju nierówność relacji – to pacjent zwierza się ze swoich kłopotów i opowiada o uczuciach, podczas gdy terapeuta skupia się na tym, by pomóc pacjentowi zrozumieć to, czego doświadcza, jak przeszłe i obecne doświadczenia wpływają na jego funkcjonowanie i przeżywanie rzeczywistości. Terapeuta w tej relacji pozostaje osobą, która nie „odwdzięcza” się opowieściami na temat własnych kłopotów i osobistego życia, zatem jest to relacja pod tym względem nierówna. Pacjent_tka płaci terapeucie za poświęcony czas (lub też koszt pokrywa ubezpieczenie). Niedopuszczalne jest nadużywanie tej nierównej sytuacji przez terapeutę, nawiązywanie relacji biznesowych czy towarzyskich z pacjentami etc. Takie zasady etyczne pracy psychoterapeuty zapewniają nas o bezpieczeństwie w relacji z terapeutą, ale też o jej granicach i celach – to pacjent (pacjentka) jest tutaj najważniejszy (najważniejsza).

Jeśli chodzi o specyficzne wspólne elementy terapii poznawczo-behawioralnej oraz psychodynamicznej, to istotna dla obu nurtów jest refleksja na temat przekonań i schematów myślowych dominujących w życiu pacjenta_tki. W przypadku terapii prowadzonej w obu tych nurtach zakłada się, że te przekonania mają ogromny wpływ na to, jak funkcjonujemy. Dużo wcześniej, zanim pojawiła się terapia poznawczo-behawioralna, psychoanalitycy i psychoterapeuci psychodynamiczni zwracali uwagę na poznawcze aspekty funkcjonowania pacjentów i podkreślali rolę myśli oraz utrwalonych wzorców i przekonań pacjenta na swój temat, na temat świata i ważnych osób w życiu danej osoby (np. „czy mogę ufać mojej partnerce, jeśli w relacji z matką nie czułem się bezpiecznie?”) w powstawaniu objawów. W procesie leczenia w obu tych nurtach terapeuta wspólnie z pacjentem badają świat emocji i powiązanych z uczuciami ukrytych przekonań czy myśli.

Niezależnie więc od nurtu psychoterapeutycznego, w jakim kształci się i pracuje specjalista, warto sprawdzić – podczas konsultacji – czy z tym konkretnym terapeutą chcielibyśmy pracować. Sama jego osoba jest bardzo ważna – to, czy budzi naszą sympatię, czy wydaje się godny zaufania. Może się okazać, że ten czynnik, fundament przymierza terapeutycznego, jest ważniejszy niż rozmaite techniki pracy.

Jeśli interesuje Cię to zagadnienie, zachęcam także do lektury wpisu na temat 12 cech dobrego terapeuty, w którym przedstawiłam rezultaty badań Amerykańskiego Towarzystwa Psychologicznego na temat czynników leczących w psychoterapii po stronie terapeuty. O tym zaś, co wyróżnia psychoterapię psychodynamiczną na tle innych nurtów, pisałam tutaj. Zapraszam do lektury.

Ilustracja: René Magritte, Portret Stephy Langui, 1961

Efekt samotności

tumblr_oa20l5w4lh1s3i6o8o1_400Coraz więcej osób skarży się współcześnie na samotność i dotyczy to osób w każdym wieku, także bardzo młodych. Co ciekawe, dotkliwe uczucie samotności dotyczy zarówno singli, jak i tych, którzy pozostają w stałych związkach. Badania wskazują, że zmniejsza się liczba osób w naszym otoczeniu, z którymi czujemy emocjonalną więź (obecnie jest ich średnio mniej niż dwie!).

Mamy wokół siebie coraz mniej osób, z którymi możemy otwarcie i swobodnie porozmawiać. Jakie są tego przyczyny?

Społecznych i kulturowych czynników, leżących u podłoża coraz częstszego występowania samotności, jest wiele – większy nacisk na indywidualny rozwój nie sprzyja pielęgnowaniu więzi z przyjaciółmi i rodziną. Inni (także partnerzy) to raczej przeszkoda lub wsparcie w drodze do głównego celu, jakim coraz częściej staje się samorealizacja rozumiana bardzo wąsko jako sukces zawodowy i finansowy, związany ze statusem społecznym. Rywalizacja na tym tle nie pomaga w budowaniu bliskości. Prawdopodobnie coraz trudniej pamiętać o tym, że samo bycie blisko (w sensie emocjonalnym) z innymi może być wartością i że możemy tego potrzebować bardziej niż kolejnego drogiego zakupu.

Jedną z istotnych zmian we współczesnym świecie jest zwiększenie się częstotliwości naszych kontaktów z innymi osobami przez telefon i przez Internet, które – jak się okazuje – tylko pozornie zastępują kontakt twarzą w twarz. Bardzo ciekawie opowiada o tym Susan Pinker, psycholożka, autorka książki „Efekt wioski. Jak kontakty twarzą w twarz mogą uczynić nas zdrowszymi, szczęśliwszymi i mądrzejszymi”:

Wielu ludziom się wydaje – mówi Pinker – że kontakt online i ten twarzą w twarz to jedno i to samo. Komunikując się na odległość, też przekazujemy sobie garść faktów, ale umykają nam przy tym takie informacje pozawerbalne, jak ton głosu, rytm wypowiedzi, wymowa spojrzenia, mimika czy język ciała. To tzw. szczere sygnały, które często mają większe znaczenie niż treść. W bezpośrednim kontakcie zalewa nas kaskada hormonów i neuroprzekaźników, które się uwalniają, gdy jesteśmy fizycznie blisko kogoś. Siedząc naprzeciwko siebie, odzwierciedlamy sposób mówienia naszego rozmówcy i tak budujemy z nim więź. Tylko taki rodzaj kontaktu pozwala nam ocenić, czy druga osoba jest godna zaufania, czy jest między nami „chemia”, czy warto w tę znajomość inwestować.

Jednocześnie, jak pokazują badania, posiadanie kręgu bliskich znajomych i pielęgnacja związków z innymi czyni nas zdrowszymi i szczęśliwszymi, a także przedłuża życie (to jest czynnik, który istotniej wpływa na długość życia niż unikanie używek, uprawianie sportów czy zdrowa dieta).

A dlaczego osoby pozostające w związkach także czasem czują się samotnie?

Wpływać na to mogą różne czynniki psychologiczne, związane z wyborem partnera, emocjonalnymi urazami z przeszłości, ale także z gotowością do otwartości emocjonalnej. Zdarza się, że – z powodu uczuciowych nadużyć lub deficytów z dzieciństwa (jeśli występowały) – przeżywamy każdą nową relację bardzo podobnie, np. wciąż czujemy się niezrozumiani, opuszczeni, niedocenieni, jeżeli tak właśnie czuliśmy się w dzieciństwie. I wybieramy podobnie zaniedbujących nas partnerów (np. osoby uzależnione, stosujące przemoc, pochłonięte pracą itp.). To może oznaczać też, że do każdego kolejnego związku wnosimy bagaż emocjonalny z dzieciństwa, który uniemożliwia stworzenie satysfakcjonującej nas relacji.

Czasem zdarza się, że w relacji z partnerem lub partnerką czujemy się samotni, ponieważ powstały poważne zakłócenia w komunikowaniu się. Taka sytuacja dotyczy zwłaszcza związków, w których niepisaną zasadą jest przekonanie, że nie można się kłócić. Albo – nie można mówić o swoich trudnościach, rozczarowaniach czy potrzebach, żeby nie ranić czy nie martwić partnera. To mit, że w dobrym związku nie ma różnicy zdań, uczuć złości, żalu czy smutku. Znacznie bardziej szkodliwą dla nas sytuacją okazuje się blokada emocji, chowanie urazy, niemówienie o trudnościach, potrzebach czy frustracjach. Jak się okazuje, brak otwartej komunikacji na temat przeżyć i uczuć (np. z powodu nadmiernego brania odpowiedzialności za samopoczucie partnera), staje się zresztą najczęściej głębokim podłożem kryzysów w związkach. To głównie z takimi problemami – przynajmniej tak zdarza się w mojej praktyce terapeutycznej – pary zgłaszają się na terapię.

Kiedy czujemy się najbardziej samotni?

Uczucie samotności zwykle najbardziej doskwiera wieczorami, w weekendy i dni wolne od pracy. W Polsce emocjonalnie szczególnie obciążającym okresem są święta Bożego Narodzenia, kiedy dużo nadziei, ale i stresu wiąże się z kontaktem z bliskimi. To wtedy najdotkliwiej samotność odczuwają osoby niebędące w związkach, ale także te, które są w relacjach. Okazuje się, że ten okres w roku wiąże się przede wszystkim z ogromnym rozczarowaniem. Jedna w roku odświętna kolacja nie pomoże odzyskać poczucia bliskości emocjonalnej, jeśli przez cały rok nie było szansy, by o nią zadbać. Wszelkie zakłócenia w komunikacji, rodzinne tematy tabu, nieprzepracowana żałoba czy nierozwiązane konflikty w tym okresie szczególnie mocno dają o sobie znać. Im więcej mamy nadziei – tym trudniej jest później skonfrontować się z tym, że oczekiwanego zrozumienia i zainteresowania znów nie dostaliśmy.

Czy znamy lekarstwo na samotność?

Badania wskazują przede wszystkim na konieczność aktywnego podtrzymywania więzi – koleżeńskich, przyjacielskich, w kręgu osób o podobnych zainteresowaniach czy przekonaniach. Znacznie cenniejsze okazują się spotkania twarzą w twarz, niż kontakt online. Korzyścią z takich kontaktów będzie lepsze samopoczucie, wyższa samoocena, poczucie ulgi (jeśli coś nas akurat martwi). Bliskie kontakty twarzą w twarz to dawka pozytywnych wrażeń także dla naszego mózgu, a w efekcie – zapasy szczęścia w neuroprzekaźnikach. Jeśli czujemy, że za mało jest w naszym życiu bliskich osób, to tym bardziej warto zastanowić się, co nas blokuje przed otwartością na relacje, jakie mogą być tego przyczyny w nas samych (np. trudności w otwartym komunikowaniu uczuć, negatywne myśli na swój temat, lęk przed odrzuceniem… itp.).

Niektórzy mogą być przekonani, że nie potrafią nawiązywać relacji. Zbyt często czują się inni, czyli gorsi, odrzuceni i z tego powodu odnoszą wrażenie, że są „skazani na samotność”. Pozostają singlami lub związują się z osobami, przy których czują się niezrozumiani, a nawet wykorzystywani.

Takie sytuacje mogą świadczyć o tym, że osoby te cierpią z powodu różnych trudności emocjonalnych lub – szerzej – osobowościowych. W tej sytuacji pomocna jest psychoterapia. Jeśli uczucie samotności pojawiło się relacji z konkretnym partnerem lub partnerką, warto rozważyć też podjęcie psychoterapii pary.

W przypadku osób, które czują się samotne i mają trudności w bliskich relacjach, szczególnie wartościowe może okazać się doświadczenie psychoterapii grupowej. Taka forma terapii pozwala przeżyć w bardzo bezpiecznych warunkach, z pomocą psychoterapeuty, wszystkie trudności emocjonalne, które pojawiają się na co dzień w kontakcie z innymi. Może też dać nadzieję na to, że bycie blisko z innymi – niezwykle wzbogacające i rozwijające, dające uczucie zrozumienia i wsparcia – jest możliwe.

Ilustracja: obraz Davida Hockneya, The Bigger Splash (1967, galeria Tate Britain, Londyn)