Otrzymałam kiedyś interesujące pytanie o podobieństwa między psychoterapią psychodynamiczną i poznawczo-behawioralną (cognitive-behavioural therapy, CBT). Wydawałoby się, że są to tak odmienne podejścia, że o wspólnych elementach trudno pomyśleć, a na pierwszy plan wysuwają się przede wszystkim różnice. Terapię poznawczą Aaron Beck stworzył przecież w latach 60. XX wieku w opozycji do popularnej psychoanalizy.
Różnice te rzeczywiście dotyczą już samych założeń na temat celu leczenia (w dużym uproszczeniu: w CBT celem jest usuwanie objawów i zmiana funkcjonowania, a w podejściu psychodynamicznym zmiana całościowa w obrębie osobowości, widoczna np. w jakości bliskich relacji, zdolności do wytrzymywania frustracji, itp.) oraz technik pracy (znów w uproszczeniu: w CBT dyrektywna, ustrukturyzowana i nieustannie stymulująca zachowania pacjenta praca terapeuty, a w podejściu psychodynamicznym względne wycofanie terapeuty do roli rozumiejącego słuchacza, pomagającego w odnajdywaniu znaczeń i interpretacji). Różnice więc są widoczne, a spora liczba badań mających na celu ocenę skuteczności psychoterapii opiera się na porównywaniu terapii prowadzonej właśnie w tych dwóch nurtach, ponieważ są one wybierane najczęściej i są najlepiej zbadane. Najczęściej są to badania porównujące krótkoterminową psychoterapię psychodynamiczną z krótkoterminową psychoterapią CBT o tej samej liczbie sesji; najczęściej też wyniki pokazują, że korzyści są bardzo podobne.
Czy wobec tak poważnych różnic można więc myśleć o podobieństwach między terapią psychodynamiczną i CBT? Zdecydowanie tak, zwłaszcza że szczegółowe badania skuteczności psychoterapii najczęściej też wskazują, że to, co najlepiej „działa” i pomaga, to wspólne elementy pracy terapeutycznej we wszystkich nurtach. Jakie to elementy?
Głównym narzędziem w procesie psychoterapii w każdym podejściu jest rozmowa dwóch osób (lub większej ich liczby, jeśli jest to terapia rodzin, par czy terapia grupowa). Podstawą psychoterapii jest przymierze terapeutyczne, którego fundamentem staje się zawarcie kontraktu terapeutycznego, czyli porozumienie dwóch stron (terapeuty i pacjenta lub pacjentów) co do celu psychoterapii i warunków jej odbywania (płatności, częstotliwość sesji etc.). Tym zaś, co jest czynnikiem sprzyjającym zdrowieniu, to dobra relacja między terapeutą i pacjentem (pacjentami) – oparta na szacunku, godności i akceptacji pacjenta.
Ważne działanie psychoterapii dotyczy obszaru emocji. Często osoby, które przychodzą do gabinetu terapeutycznego, nie miały wcześniej zbyt dobrych relacji z innymi, nie miały też w swoim otoczeniu osoby, która zaakceptowałaby to, co przeżywa pacjent lub pacjentka. Leczące w psychoterapii jest więc to, że dzięki spotkaniu z terapeutą i rozmowie z nim – dowiadujemy się, że możemy lepiej „pomieścić” to, co dzieje się w naszych emocjach, ciałach, umysłach, a także, że jest ktoś, kto będzie nam towarzyszył, jeśli nasze przeżycia będą trudne do uniesienia. Kiedy będziemy płakać, złościć się, gniewać, smucić, rozczarowywać, wstydzić, obwiniać, niepokoić, martwić, kochać, tęsknić, żałować, zazdrościć… – w procesie terapii takie emocje zostaną przyjęte i zrozumiane. I oczywiście niezależnie od nurtu, w jakim pracuje terapeuta.
Ważne we wszystkich nurtach psychoterapii jest również przestrzeganie zasad poufności, które zapewnia poczucie bezpieczeństwa. Istotnym wspólnym elementem jest też pewnego rodzaju nierówność relacji – to pacjent zwierza się ze swoich kłopotów i opowiada o uczuciach, podczas gdy terapeuta skupia się na tym, by pomóc pacjentowi zrozumieć to, czego doświadcza, jak przeszłe i obecne doświadczenia wpływają na jego funkcjonowanie i przeżywanie rzeczywistości. Terapeuta w tej relacji pozostaje osobą, która nie „odwdzięcza” się opowieściami na temat własnych kłopotów i osobistego życia, zatem jest to relacja pod tym względem nierówna. Pacjent_tka płaci terapeucie za poświęcony czas (lub też koszt pokrywa ubezpieczenie). Niedopuszczalne jest nadużywanie tej nierównej sytuacji przez terapeutę, nawiązywanie relacji biznesowych czy towarzyskich z pacjentami etc. Takie zasady etyczne pracy psychoterapeuty zapewniają nas o bezpieczeństwie w relacji z terapeutą, ale też o jej granicach i celach – to pacjent (pacjentka) jest tutaj najważniejszy (najważniejsza).
Jeśli chodzi o specyficzne wspólne elementy terapii poznawczo-behawioralnej oraz psychodynamicznej, to istotna dla obu nurtów jest refleksja na temat przekonań i schematów myślowych dominujących w życiu pacjenta_tki. W przypadku terapii prowadzonej w obu tych nurtach zakłada się, że te przekonania mają ogromny wpływ na to, jak funkcjonujemy. Dużo wcześniej, zanim pojawiła się terapia poznawczo-behawioralna, psychoanalitycy i psychoterapeuci psychodynamiczni zwracali uwagę na poznawcze aspekty funkcjonowania pacjentów i podkreślali rolę myśli oraz utrwalonych wzorców i przekonań pacjenta na swój temat, na temat świata i ważnych osób w życiu danej osoby (np. „czy mogę ufać mojej partnerce, jeśli w relacji z matką nie czułem się bezpiecznie?”) w powstawaniu objawów. W procesie leczenia w obu tych nurtach terapeuta wspólnie z pacjentem badają świat emocji i powiązanych z uczuciami ukrytych przekonań czy myśli.
Niezależnie więc od nurtu psychoterapeutycznego, w jakim kształci się i pracuje specjalista, warto sprawdzić – podczas konsultacji – czy z tym konkretnym terapeutą chcielibyśmy pracować. Sama jego osoba jest bardzo ważna – to, czy budzi naszą sympatię, czy wydaje się godny zaufania. Może się okazać, że ten czynnik, fundament przymierza terapeutycznego, jest ważniejszy niż rozmaite techniki pracy.
Jeśli interesuje Cię to zagadnienie, zachęcam także do lektury wpisu na temat 12 cech dobrego terapeuty, w którym przedstawiłam rezultaty badań Amerykańskiego Towarzystwa Psychologicznego na temat czynników leczących w psychoterapii po stronie terapeuty. O tym zaś, co wyróżnia psychoterapię psychodynamiczną na tle innych nurtów, pisałam tutaj. Zapraszam do lektury.
Ilustracja: René Magritte, Portret Stephy Langui, 1961