Articles Tagged with psychodynamiczna

Kryzysy w psychoterapii

Published on

Myśl o psychoterapii daje nadzieję. Jeszcze zanim znajdziemy się w gabinecie psychoterapeuty, taka myśl wspiera nas i motywuje. Choć początek procesu psychoterapii jest zazwyczaj okupiony dużym lękiem i niepewnością, dość szybko (zazwyczaj) czujemy się na tyle dobrze, że nie mamy wcale ochoty wychodzić po 50 minutach, a kolejnej wizyty wyczekujemy raczej z nadzieją niż niechęcią. Zdarza się, że początek psychoterapii to stan pełen optymizmu, czasami nawet nieco euforyczny. Nie jest wcale rzadkością idealizacja terapeuty_terapeutki na tym etapie.

Proces terapeutyczny nie przebiega jednak w sposób linearny. Choć takie mogą być nasze oczekiwania, okazuje się, że nie tylko pniemy się w górę ku coraz lepszemu samopoczuciu i funkcjonowaniu. Na etapie, kiedy praca terapeutyczna zaczyna sięgać głębiej, może nastąpić pogorszenie. Dzieje się to wtedy, gdy pacjent_pacjentka rozpoczyna proces przemiany wewnętrznych mechanizmów psychologicznych, stanowiących sedno jej_jego problemów.

Z czego wynika to, że nagle znów czujemy się gorzej albo znacznie gorzej?

Oto najważniejsze przyczyny kryzysów, które mogą pojawić się w trakcie psychoterapii:

  • Opór przed zmianą życiową – naturalne jest, że odczuwamy lęk przed zmianą. Co się wydarzy, jeśli zrezygnujemy z tego, co do tej pory „działało” (czyli np. z zestawu objawów lub z destrukcyjnych dla nas mechanizmów obronnych)? Paradoksalnie lęk może się nasilać wtedy, gdy proces psychoterapeutyczny zaczyna sięgać głębiej, do źródeł naszych problemów. Może się to wydawać paradoksem, ale dość często słyszę od pacjentów: „Lubię swoje objawy. Dają mi one poczucie kontroli”. Albo: „Spróbowałem czegoś nowego i wcale nie jest lepiej. Chcę wrócić do tego, co było”.
  • W samej relacji z terapeutą_terapeutką pojawia się przeniesienie. Oznacza to, że zaczynamy żywić do terapeuty (lub do grupy, jeśli jest to terapia grupowa) różne intensywne uczucia. Kiedy relacja z terapeutą staje się dla nas ważna, zaczynamy silniej reagować. Na przykład złościmy się na psychoterapeutę jak na matkę, która „nigdy nas nie rozumiała”, boimy się jej_jego jak ojca, który był bardzo surowy, lękamy się opuszczenia, jeśli mieliśmy takie doświadczenia we wczesnych etapach życia, jesteśmy zazdrośni itp. W miarę gdy w psychoterapii pogłębia się praca – te uczucia mogą być nawet bardzo intensywne, wręcz przytłaczające. I pragniemy jak najszybciej od nich uciec…
  • Doświadczenia traumatyczne – rozmowa na ich temat z terapeutą lub grupą może wzbudzić bardzo intensywne emocje, a nawet wywołać objawy potraumatyczne. Jeśli przedmiotem rozmów z terapeutą są takie doświadczenia, jak np.: przemoc, nadużycia seksualne, nagłe utraty ważnych osób, wypadki, wówczas mogą pojawić się koszmary senne, „wtargnięcia”, czyli obrazy zdarzeń traumatycznych, silny lęk, ataki paniki, uczucie „oderwania od rzeczywistości” itp. To bardzo trudny moment terapii, dlatego dobrze by było, aby pacjent_tka wiedział_a, że takie objawy mogą się pojawić. Czasami zdarza się, że o tych najtrudniejszych przeżyciach rozmawiamy dopiero po jakimś czasie, na późniejszym etapie terapii, wtedy, gdy pacjent_tka poczuje się gotowy.

Kryzys w psychoterapii może wzbudzić chęć jej przerwania. Możemy poczuć wtedy, że nie mamy siły na tak intensywne emocje. Sprawy, o których zaczęliśmy rozmawiać na terapii, są zbyt przygnębiające, a silne emocje przeszkadzają nam na co dzień. Co więcej – trudno porzucić stare nawyki i objawy, z którymi nie rozstawaliśmy się przecież zazwyczaj całymi latami. Wtedy możemy poczuć, że psychoterapia nie ma już większego sensu – nie pomaga nam tak, jak sobie wyobrażaliśmy, nie spełnia oczekiwań.

Tymczasem wszystkie wspomniane emocje oraz myśli o porzuceniu terapii są naturalną częścią jej procesu. Zachęcam do tego, by zawsze o takich myślach i uczuciach rozmawiać ze swoim terapeutą. Przepracowanie kryzysu może stać się jednym z najważniejszych osiągnięć w trakcie psychoterapii, bo dzięki temu także w naszym życiu, w bliskich relacjach i różnych trudnych momentach będziemy w stanie inaczej podchodzić do stanów załamania i radzić sobie z nimi w nowy, zdrowszy sposób.

Jeśli zainteresował Cię ten temat, polecam także lekturę artykułu o tym, w jaki sposób psychoterapia w ogóle działa, co jest „leczącego” w procesie psychoterapii? 

Zachęcam też do lektury artykułu o charakterystycznych cechach psychoterapii psychodynamicznej oraz o możliwym czasie trwania psychoterapii.

Ilustracja: David Hockney, portret Christophera Isherwooda i Dona Bachardy’ego z 1968 r.

Kontrakt terapeutyczny

Published on

Kontrakt terapeutyczny to wspólne ustalenia pacjenta_tki i psychoterapeuty_tki dotyczące przede wszystkim warunków psychoterapii, jej celu, możliwych efektów oraz metody terapeutycznej. Takie wspólne ustalenia są niezwykle ważne, wręcz niezbędne do tego, by praca terapeutyczna mogła zaistnieć. Kontrakt jest też zawsze indywidualnie dostosowany do potrzeb konkretnego pacjenta_tki. Samo określenie „kontrakt” brzmi nieco formalnie, kojarzy się z umową czy regulaminem – z tego powodu słowo „kontrakt” może zaskakiwać, zwłaszcza jeśli przychodzimy do terapeuty po raz pierwszy. W tym artykule opowiadam o treści oraz znaczeniu kontraktu, o różnych jego wariantach oraz okolicznościach wymagających aktualizacji czy zmiany kontraktu.

Kiedy zawierany jest kontrakt terapeutyczny? 

Psychoterapeuta powinien zadbać o ustalenie kontraktu terapeutycznego w ciągu kilku pierwszych konsultacji. W mojej praktyce najczęściej dzieje się to między trzecią a piątą sesją. Myślę, że pośpiech nie jest dobry w tak ważnej sprawie, jaką jest psychoterapia. Dlatego jeśli trzeba, poświęcam więcej czasu na konsultacje, zanim umówimy się na psychoterapię, i spokojnie oraz jak najbardziej wyczerpująco staram się odpowiedzieć na wszelkie pytania dotyczące metody pracy, wstępnej diagnozy itp. Zazwyczaj też na początku informuję o tym, że pierwsze sesje mają charakter konsultacji, a następnie – jeśli po obu stronach będzie chęć kontynuowania wspólnej pracy – porozmawiamy o kontrakcie terapeutycznym, czyli warunkach odbywania psychoterapii.

Podobnie dzieje się w przypadku kontraktu terapeutycznego w psychoterapii grupowej – jeśli praca grupowa będzie krótkoterminowa, wówczas początek pierwszej sesji grupy najczęściej dotyczy właśnie kontraktu. W przypadku pracy długoterminowej może to zająć więcej czasu, wtedy też najczęściej uczestnicy rozmawiają z terapeutą_tami o kontrakcie już podczas wstępnych konsultacji indywidualnych.

W jaki sposób zawierany jest kontrakt terapeutyczny? 

Kontrakt terapeutyczny może zostać zawarty na dwa sposoby – ustnie, podczas sesji z terapeutą, czyli w formie rozmowy. W tej sytuacji ważne jest, aby psychoterapeuta_tka dopytał_a, czy wszystko jest zrozumiałe i czy na pewno pacjent_tka zgadza się na te warunki. Czasem warto zostawić czas do namysłu. Może to być nawet kilka spotkań poświęconych przede wszystkim kontraktowi. Podobnie dzieje się, kiedy warunki pracy się zmieniają. Na przykład terapeuta zmienia miejsce pracy, zmienia dni i godziny pracy, podnosi stawkę, lub kiedy pojawiają się nowe okoliczności po stronie pacjenta_tki – np. jego sytuacja zawodowa się zmienia. Wtedy dochodzi do uaktualnienia kontraktu – czyli omawiamy zmienione warunki pracy, upewniamy się, że dodatkowe ustalenia są zrozumiałe i że pacjent_tka zgadza się na nie.

Kontrakt może być także ustalony pisemnie – wtedy terapeuta spisuje najważniejsze zasady, omawia je z pacjentem lub pacjentką, wprowadza ewentualne poprawki zgodnie z ustaleniami, i obie strony go podpisują. Spisanie kontraktu jest dość wygodną formą, ponieważ umożliwia jednocześnie podanie wszystkich informacji, takich jak adres, telefon, numer konta, numer telefonu do bliskiej osoby w razie zagrożenia życia/zdrowia, terminy i częstotliwość odbywania sesji, warunki kończenia terapii itp. Czasami psychoterapeutka_ta może poprosić również o zgodę na kontaktowanie się z lekarzem prowadzącym.

Co zawiera kontrakt terapeutyczny?

Najważniejsze, stałe elementy kontraktu to:

1. Świadoma zgoda na wspólną pracę. Jest niezwykle istotna. Praca psychoterapeutyczna nie może odbywać się pod wpływem nacisków rodziny, lekarza czy innych osób. Motywacja do terapii to złożona sprawa i czasem ambiwalentne uczucia wobec psychoterapii nie opuszczają pacjentów przez dłuższy czas, jednak podstawowa świadoma zgoda pacjenta_tki musi być wyrażona. Terapeuta powinien dobrze upewnić się co do świadomej decyzji pacjentki_ta w tej sprawie, także jeśli jest to osoba poniżej 18. r.ż. W przypadku pacjentów nastoletnich i młodszych oczywiście potrzebna jest także zgoda rodzica (opiekuna prawnego), ale jego zgoda nie wystarczy. To wyłącznie pacjent_tka jest tutaj osobą, która podejmuje decyzję o rozpoczęciu psychoterapii.

2. Omówienie zasady poufności i wszelkich możliwych wyjątków od tej zasady. Na przykład warto powiedzieć pacjentowi_pacjentce, że superwizujemy naszą pracę terapeutyczną i co to oznacza dla zasady poufności. Czasami podczas superwizji ujawniam treść sesji terapeutycznych, ale nigdy nie ujawniam danych osobowych pacjentów. Nigdy nie ujawniam też informacji o pacjentach innym osobom, np. w celach edukacyjnych, kiedy dzielę się swoim doświadczeniem, podczas szkoleń, warsztatów, seminariów, w taki sposób, aby możliwa była identyfikacja pacjenta_tki. Podczas zawierania kontraktu informuję też o tym, że wyjątkiem od zasady poufności jest sytuacja bezpośredniego zagrożenia życia i zdrowia (kiedy np. trzeba zadzwonić po pogotowie albo poinformować o zagrożeniu bliską osobę).

3. Ustalenie warunków odbywania psychoterapii. Ważne jest omówienie częstotliwości sesji, czasu trwania terapii, dokładne ustalenie zasad odpłatności – np. czy pacjent_tka płaci za sesje, na które nie przychodzi z powodu choroby albo podczas urlopu? (co zazwyczaj jest zależne od miejsca, w którym pracujemy – czy jest to nasz własny gabinet, czy też prywatna poradnia, która pobiera opłaty na recepcji, czy też publiczna służba zdrowia, gdzie pacjent odbywa swoją terapię w ramach ubezpieczenia zdrowotnego). Proszę też pacjentów o uprzedzanie o ewentualnych spóźnieniach, omawiam możliwości przekładania sesji na inne dni i godziny itp.

4. Ustalenie celu psychoterapii. Podejrzewam, że podczas zawierania kontraktu ten temat nie jest nigdy do końca zamknięty, ponieważ w trakcie pracy terapeutycznej pojawiają się nowe wątki, zatem szczegółowe cele psychoterapii mogą podlegać zmianom. Ważne jest jednak, aby zasadniczy cel był jasny dla obu stron. Na przykład – pacjent zgłasza się na terapię, ponieważ cierpi na depresję. Rozmawiamy o tym, co możemy osiągnąć dzięki terapii oraz na czym będzie polegała nasza wspólna praca. Rozmawiamy też o tym, jakich efektów możemy się spodziewać – co się może wydarzyć i w jakim czasie, a co raczej nie będzie możliwe. Ustalamy kwestie związane z farmakoterapią, jeśli osoba chorująca na depresję jest także pod opieką lekarza psychiatry. Przykład osoby cierpiącej z powodu zaburzeń nastroju jest jednak dość oczywisty, tutaj rzadko mamy odmienne zdanie co do celu terapii. Może się natomiast okazać, że ktoś przychodzi do psychoterapeuty po pomoc, której nie może od nas uzyskać – np. swój problem definiuje w ten sposób, że oczekuje, abyśmy zmienili jego partnera czy rodzica. Nie mamy takiej mocy. Albo w sytuacji, gdy jest to osoba nieheteroseksualna, niepogodzona ze swoją orientacją psychoseksualną, która chciałaby, aby pomoc specjalistyczna dotyczyła zmiany orientacji na heteroseksualną. To również nie jest możliwe. Podejmując się takiej terapii, złamałabym zasady etyczne, działałabym wbrew aktualnej wiedzy i wbrew wytycznym zarówno polskich, jak i światowych towarzystw zajmujących się kodyfikacją pracy psychologów i psychoterapeutów. Jeżeli nie udałoby się przeformułować celu psychoterapii z tym pacjentem_tką, wówczas kontrakt nie mógłby być zawarty.

5. Omówienie metody pracy oraz możliwych efektów leczenia. To bardzo ważny punkt kontraktu, ponieważ każdy psychoterapeuta pracuje określonymi metodami. Jeśli pacjent_tka miał_a wcześniej doświadczenie terapii w innym nurcie, to metoda pracy obecnego terapeuty może powodować jego zdziwienie i przez to zwiększać jego_jej niepokój wokół tego, co dzieje się podczas sesji. Rozmowa o metodzie pracy służy zwiększeniu poczucia bezpieczeństwa u pacjentów, a także wzmacnianiu „roboczego porozumienia” – czyli gotowości do wspólnej pracy. Pomaga też w zorientowaniu się, jakie wcześniejsze doświadczenia w zakresie pomocy psychologicznej (jeśli pacjent_tka miał takie) były pomocne, a jakie okazywały się mniej korzystne. W przypadku terapii psychodynamicznej, kiedy staramy się dotrzeć do przyczyn obecnych trudności i mechanizmów, które je podtrzymują, powinniśmy szczególnie zwrócić uwagę na gotowość pacjentów do takiej pogłębionej pracy nad ich przeżyciami obecnymi i przeszłymi. Może się okazać, że to nie jest to, czego oczekuje i na co jest gotowy_a pacjent_tka, i wówczas warto porozmawiać o innych formach pomocy, którą pacjent_tka może uzyskać już poza naszym gabinetem (np. farmakoterapia, psychoterapia w innym nurcie terapeutycznym, itp.).

6. Ustalenie warunków kończenia terapii. Kończenie terapii to sprawa zawsze bardzo indywidualna – każdy pacjent_tka potrzebuje innego kontraktu terapeutycznego, także jeśli chodzi o czas trwania terapii. Dlatego podczas rozpoczynania terapii wyjaśniam pacjentom, że choć mam pewne wyobrażenie na temat tego, ile czasu może potrwać nasza praca, to nie jestem w stanie podać dokładnego momentu zakończenia pełnego procesu psychoterapii. Ale możemy też umawiać się na konkretny czas pracy i ustalać dokładny termin jej zakończenia. W niektórych sytuacjach taka umowa może być nawet korzystniejsza – tzn. umawiamy się np. na trzy miesiące pracy nad konkretnym celem i sprawdzamy, na ile psychoterapia przynosi efekty. Możemy wówczas dać sobie prawo do przedłużenia kontraktu. Czasem instytucja, w której pracujemy, odgórnie wyznacza czas terapii, i wtedy maksymalna liczba sesji jest z góry ustalona (np. w związku z kontraktem z NFZ albo z czasem pobytu pacjenta na oddziale, jeśli psychoterapia odbywa się w szpitalu). Czasami pacjent_tka zgłasza się nie na psychoterapię, lecz na interwencję kryzysową – na pracę w bardzo ograniczonym czasie nad bieżącą sprawą. Wtedy czas pracy terapeutycznej może ograniczyć się nawet do kilku lub kilkunastu sesji. W każdej z tych sytuacji warto określić, jak będziemy kończyć terapię – ja zazwyczaj umawiam się z pacjentami na trzy kończące sesje. Czyli od momentu podjęcia decyzji, że kończymy pracę (jeśli nie jest to określone od razu), spotykamy się jeszcze co najmniej trzy razy, aby domknąć cały proces i „uzbroić” pacjenta_tkę w możliwie wiele narzędzi do radzenia sobie bez terapii.

7. Procedury awaryjne. Czasami kontrakt terapeutyczny zawiera także ustalenie procedury na wypadek nasilających się myśli samobójczych lub zamiarów samobójczych. Ten punkt dotyczy także pacjentek_tów, którzy podejmują działania przeciw sobie, samouszkadzające lub w inny sposób narażające na utratę zdrowia lub życia. W mojej praktyce dotyczy to np. pacjentek_ów z zaburzeniami odżywiania się, których życie bywa zagrożone z powodu wyniszczenia organizmu i zbyt niskiej masy ciała. Wówczas w kontrakcie zawieramy np. ustalenia dotyczące współpracy z lekarzem prowadzącym, zgłaszania się po pomoc lekarską w przypadku nagłych zdarzeń takich jak omdlenia, itp. Ustalając kontrakt, warto poinformować pacjentów o sytuacjach, w których terapeuta może odmówić dalszej pracy terapeutycznej. Terapeuta może zakończyć współpracę na przykład w przypadku, gdy uzna, że jego kompetencje nie są wystarczające, by odpowiednio pomóc danej osobie.

Warto pamiętać o tym, że zarówno pacjent, jak i terapeuta są współodpowiedzialni za postępy w terapii. Skuteczna psychoterapia jest możliwa tylko dzięki zaangażowaniu i dobrej współpracy obu stron.

Jednocześnie to na terapeucie jako specjaliście spoczywa szereg obowiązków – np. obowiązek zadbania o odpowiednie warunki terapii i o bezpieczeństwo pacjenta_tki. Zapewnieniu bezpieczeństwa między innymi służy kontrakt terapeutyczny, choć niektóre jego punkty mogą też budzić zupełnie inne emocje, wątpliwości, niepokoje czy nawet złość. Dlatego jest tak ważne, by podczas psychoterapii rozmawiać o wszystkich kwestiach związanych z kontraktem, które pojawiają się w międzyczasie – one wszystkie mogą stanowić wyraz emocji przeżywanych w terapii (np. naruszenia kontraktu ze strony pacjenta_tki).

Inne zagadnienia pomocne w rozumieniu kontraktu psychoterapeutycznego omawiam między innymi w tych wpisach:

  • Jak działa psychoterapia? Tutaj omawiam najważniejsze czynniki leczące w psychoterapii.
  • Ile czasu trwa psychoterapia? W tym miejscu opisuję dość prosty „algorytm”, który może pomóc odpowiedzieć na pytanie, ile czasu może potrwać moja psychoterapia.
  • Etyka zawodowa psychologa i psychoterapeuty. Etyka zawodowa to bardzo ważna część pracy terapeutycznej. W tym wpisie przedstawiam najważniejsze elementy etyki zawodowej, którą kieruję się w swojej pracy. Podaję także zewnętrzne linki do kodeksów etycznych, które mnie obowiązują. W kodeksach etycznych m.in. jest mowa o konieczności ustalania kontraktu.
  • 12 cech dobrego terapeuty. Tutaj w przystępnej formie infografiki przedstawiam cechy, po których pacjent_tka może poznać, że trafił_a do dobrego terapeuty. Między innymi taką cechą jest dbanie o dobre przymierze terapeutyczne.
  • Czym wyróżnia się psychoterapia psychodynamiczna? Ten wpis, także w formie infografiki, przedstawia charakterystyczne elementy psychoterapii prowadzonej w nurcie psychodynamicznym.
  • Co to jest superwizja? W tym artykule odpowiadam na pytanie, kim jest superwizor, jak wyglądają superwizje i dlaczego są tak bardzo ważne w pracy terapeutycznej.

Zapraszam do lektury 🙂

 

O podobieństwach między psychoterapią psychodynamiczną i CBT

Published on

portrait-of-stephy-langui-19611Otrzymałam kiedyś interesujące pytanie o podobieństwa między psychoterapią psychodynamiczną i poznawczo-behawioralną (cognitive-behavioural therapy, CBT). Wydawałoby się, że są to tak odmienne podejścia, że o wspólnych elementach trudno pomyśleć, a na pierwszy plan wysuwają się przede wszystkim różnice. Terapię poznawczą Aaron Beck stworzył przecież w latach 60. XX wieku w opozycji do popularnej psychoanalizy.

Różnice te rzeczywiście dotyczą już samych założeń na temat celu leczenia (w dużym uproszczeniu: w CBT celem jest usuwanie objawów i zmiana funkcjonowania, a w podejściu psychodynamicznym zmiana całościowa w obrębie osobowości, widoczna np. w jakości bliskich relacji, zdolności do wytrzymywania frustracji, itp.) oraz technik pracy (znów w uproszczeniu: w CBT dyrektywna, ustrukturyzowana i nieustannie stymulująca zachowania pacjenta praca terapeuty, a w podejściu psychodynamicznym względne wycofanie terapeuty do roli rozumiejącego słuchacza, pomagającego w odnajdywaniu znaczeń i interpretacji). Różnice więc są widoczne, a spora liczba badań mających na celu ocenę skuteczności psychoterapii opiera się na porównywaniu terapii prowadzonej właśnie w tych dwóch nurtach, ponieważ są one wybierane najczęściej i są najlepiej zbadane. Najczęściej są to badania porównujące krótkoterminową psychoterapię psychodynamiczną z krótkoterminową psychoterapią CBT o tej samej liczbie sesji; najczęściej też wyniki pokazują, że korzyści są bardzo podobne.

Czy wobec tak poważnych różnic można więc myśleć o podobieństwach między terapią psychodynamiczną i CBT? Zdecydowanie tak, zwłaszcza że szczegółowe badania skuteczności psychoterapii najczęściej też wskazują, że to, co najlepiej „działa” i pomaga, to wspólne elementy pracy terapeutycznej we wszystkich nurtach. Jakie to elementy?

Głównym narzędziem w procesie psychoterapii w każdym podejściu jest rozmowa dwóch osób (lub większej ich liczby, jeśli jest to terapia rodzin, par czy terapia grupowa). Podstawą psychoterapii jest przymierze terapeutyczne, którego fundamentem staje się zawarcie kontraktu terapeutycznego, czyli porozumienie dwóch stron (terapeuty i pacjenta lub pacjentów) co do celu psychoterapii i warunków jej odbywania (płatności, częstotliwość sesji etc.). Tym zaś, co jest czynnikiem sprzyjającym zdrowieniu, to dobra relacja między terapeutą i pacjentem (pacjentami) – oparta na szacunku, godności i akceptacji pacjenta.

Ważne działanie psychoterapii dotyczy obszaru emocji. Często osoby, które przychodzą do gabinetu terapeutycznego, nie miały wcześniej zbyt dobrych relacji z innymi, nie miały też w swoim otoczeniu osoby, która zaakceptowałaby to, co przeżywa pacjent lub pacjentka. Leczące w psychoterapii jest więc to, że dzięki spotkaniu z terapeutą i rozmowie z nim – dowiadujemy się, że możemy lepiej „pomieścić” to, co dzieje się w naszych emocjach, ciałach, umysłach, a także, że jest ktoś, kto będzie nam towarzyszył, jeśli nasze przeżycia będą trudne do uniesienia. Kiedy będziemy płakać, złościć się, gniewać, smucić, rozczarowywać, wstydzić, obwiniać, niepokoić, martwić, kochać, tęsknić, żałować, zazdrościć… – w procesie terapii takie emocje zostaną przyjęte i zrozumiane. I oczywiście niezależnie od nurtu, w jakim pracuje terapeuta.

Ważne we wszystkich nurtach psychoterapii jest również przestrzeganie zasad poufności, które zapewnia poczucie bezpieczeństwa. Istotnym wspólnym elementem jest też pewnego rodzaju nierówność relacji – to pacjent zwierza się ze swoich kłopotów i opowiada o uczuciach, podczas gdy terapeuta skupia się na tym, by pomóc pacjentowi zrozumieć to, czego doświadcza, jak przeszłe i obecne doświadczenia wpływają na jego funkcjonowanie i przeżywanie rzeczywistości. Terapeuta w tej relacji pozostaje osobą, która nie „odwdzięcza” się opowieściami na temat własnych kłopotów i osobistego życia, zatem jest to relacja pod tym względem nierówna. Pacjent_tka płaci terapeucie za poświęcony czas (lub też koszt pokrywa ubezpieczenie). Niedopuszczalne jest nadużywanie tej nierównej sytuacji przez terapeutę, nawiązywanie relacji biznesowych czy towarzyskich z pacjentami etc. Takie zasady etyczne pracy psychoterapeuty zapewniają nas o bezpieczeństwie w relacji z terapeutą, ale też o jej granicach i celach – to pacjent (pacjentka) jest tutaj najważniejszy (najważniejsza).

Jeśli chodzi o specyficzne wspólne elementy terapii poznawczo-behawioralnej oraz psychodynamicznej, to istotna dla obu nurtów jest refleksja na temat przekonań i schematów myślowych dominujących w życiu pacjenta_tki. W przypadku terapii prowadzonej w obu tych nurtach zakłada się, że te przekonania mają ogromny wpływ na to, jak funkcjonujemy. Dużo wcześniej, zanim pojawiła się terapia poznawczo-behawioralna, psychoanalitycy i psychoterapeuci psychodynamiczni zwracali uwagę na poznawcze aspekty funkcjonowania pacjentów i podkreślali rolę myśli oraz utrwalonych wzorców i przekonań pacjenta na swój temat, na temat świata i ważnych osób w życiu danej osoby (np. „czy mogę ufać mojej partnerce, jeśli w relacji z matką nie czułem się bezpiecznie?”) w powstawaniu objawów. W procesie leczenia w obu tych nurtach terapeuta wspólnie z pacjentem badają świat emocji i powiązanych z uczuciami ukrytych przekonań czy myśli.

Niezależnie więc od nurtu psychoterapeutycznego, w jakim kształci się i pracuje specjalista, warto sprawdzić – podczas konsultacji – czy z tym konkretnym terapeutą chcielibyśmy pracować. Sama jego osoba jest bardzo ważna – to, czy budzi naszą sympatię, czy wydaje się godny zaufania. Może się okazać, że ten czynnik, fundament przymierza terapeutycznego, jest ważniejszy niż rozmaite techniki pracy.

Jeśli interesuje Cię to zagadnienie, zachęcam także do lektury wpisu na temat 12 cech dobrego terapeuty, w którym przedstawiłam rezultaty badań Amerykańskiego Towarzystwa Psychologicznego na temat czynników leczących w psychoterapii po stronie terapeuty. O tym zaś, co wyróżnia psychoterapię psychodynamiczną na tle innych nurtów, pisałam tutaj. Zapraszam do lektury.

Ilustracja: René Magritte, Portret Stephy Langui, 1961

Ile czasu trwa psychoterapia?

Published on

Długość trwania psychoterapii – czy są to tygodnie, miesiące czy raczej lata – jest uzależniona od celu terapii, od oczekiwań pacjenta lub pacjentki, a także od nurtu, w jakim pracuje psychoterapeuta.

Uporządkowaniu kwestii czasu terapii mogą pomóc pytania:

  • Czy mój problem wiąże się z jednorazowym zdarzeniem? Czy trudności występują krótko i mają ograniczony zasięg?
  • Czy objawy nie zakłócają mocno mojego funkcjonowania i dotykają tylko jednego obszaru mojego życia?
  • Czy chcę otrzymać wsparcie wyłącznie w tej bieżącej sprawie?

Jeśli na te pytania odpowiedź brzmi TAK, wówczas wystarczająca może okazać się psychoterapia krótkoterminowa o charakterze wsparcia (od kilku do dwudziestu kilku spotkań – w praktyce do pół roku).

Jeśli odpowiedź brzmi NIE – trudności występują w różnych obszarach życia, zakłócają codzienne funkcjonowanie i relacje z innymi osobami już od jakiegoś czasu, a dodatkowo odnosimy wrażenie, że problem powtarza się i występuje od dawna, wówczas pomocne mogą okazać się dodatkowe pytania:

  • Czy jestem gotowa/gotowy, by dokładniej przyjrzeć się swoim przeżyciom i doświadczeniom, także tym z odległej przeszłości?
  • Czy jestem gotowa/gotowy, by spróbować przyjrzeć się samym przyczynom trudności, które się pojawiły, a nie tylko objawom?

Jeśli odpowiedź brzmi TAK, wówczas można założyć, że pomocna będzie psychoterapia długoterminowa, prowadząca do uzyskiwania wglądu oraz trwałej zmiany. Ona też będzie bardziej skuteczna w zapobieganiu nawrotom powstałych trudności. Psychoterapia długoterminowa w takiej sytuacji może trwać powyżej roku – około dwóch lat lub dłużej. Ktoś kiedyś powiedział, że terapia może trwać tyle, ile czasu trwają trudności. Nie zawsze jest to tak dokładne przełożenie – na przykład 10 lat borykania się z nawracającymi stanami depresyjnymi nie zawsze musi oznaczać konieczność bycia w terapii przez 10 lat. A jednak ogólna tendencja jest właśnie taka – im dłużej jakiś kłopot nam doskwiera, tym głębiej dotyka naszego życia. W tej sytuacji psychoterapia krótkoterminowa może nie być pomocna na długo, a problem może się pojawić ponownie za jakiś czas.

Dzięki badaniom naukowym nad skutecznością psychoterapii klinicyści wiedzą też, że w przypadku problemów określanych mianem zaburzeń osobowości albo głębszych zaburzeń emocjonalnych (w tym na przykład zaburzeń odżywiania) oraz takich, które dotyczą więzi z najbliższymi osobami, przejawiających się w trudnościach interpersonalnych, skuteczna będzie psychoterapia długoterminowa. Obecnie mamy coraz więcej badań, które potwierdzają też większą skuteczność długoterminowej psychoterapii psychodynamicznej, sięgającej do obszaru relacji z bliskimi osobami.

Ze strony pacjentki lub pacjenta może z kolei pojawiać się oczekiwanie, by czas terapii był jak najkrótszy. Sama psychoterapia to trudne doświadczenie. Każde spotkanie z terapeutą może stać się okazją do rozmowy o zdarzeniach budzących przykre wspomnienia i poruszających nas emocjonalnie. W tej sytuacji naturalne jest, że przychodzimy do gabinetu z myślą, by „jak najszybciej się to skończyło”.

Z jednej strony pojawia się myśl, że terapia jest pomocna, bo mogę skupić się na swoich przeżyciach, a terapeuta towarzyszy mi w tych doświadczeniach i pomaga w zrozumieniu tego, co przeżywam. Doświadczam ulgi, mam poczucie większego rozeznania w swojej sytuacji, uporządkowania tego, co do tej pory było kłębkiem przeżyć i myśli trudnym do rozplątania. Z drugiej strony jest to koszt – finansowy, czasowy, ale też wysiłek emocjonalny. Czasem bardzo duży. Mogę pragnąć ograniczenia czasu terapii do kilku, kilkunastu spotkań. Mogę też oczekiwać, że dobry psychoterapeuta nie potrzebuje więcej czasu, że terapia krótkoterminowa powinna wystarczyć, by rozwiązać sprawy, z którymi przychodzę. O tych oczekiwaniach warto rozmawiać z terapeutą już na samym początku, podczas zawierania kontraktu terapeutycznego. I już wtedy można określić w przybliżeniu planowany czas trwania terapii (z możliwością jej przedłużenia w razie potrzeby).

W trakcie trwania terapii może się pojawić mnóstwo uczuć i myśli dotyczących samego czasu trwania terapii. Bardzo zachęcam, by o wszystkich tych wątpliwościach i pytaniach rozmawiać ze swoim terapeutą.

Pierwsza wizyta

Published on

DSCF7316

Wyobrażenia na temat pierwszej wizyty u psychoterapeuty mogą budzić różne uczucia. Niektórzy zastanawiają się, czy zostaną poproszeni o wykonanie testów psychologicznych, inni zaś obawiają się, że psychoterapeuta zada im na wstępie bardzo szczegółowe pytania o ich życie osobiste.

Tymczasem w gabinecie psychoterapeuty pracującego w nurcie psychodynamicznym pierwsza wizyta ma formę dość swobodnej rozmowy. To pacjent decyduje o tym, co chce powiedzieć psychoterapeucie.

Zależy mi na tym, by osoba, która przychodzi do mnie na pierwszą wizytę, mogła swobodnie opowiedzieć o tym, co przeżywa. Staram się uważnie słuchać, zadając niekiedy dodatkowe pytania, aby jak najlepiej zrozumieć sytuację pacjenta lub pacjentki. Następnie wspólnie zastanawiamy się, czy psychoterapia jest metodą umożliwiającą pomoc w tej sytuacji. Odpowiadam też na wszystkie pytania, np. dotyczące czasu, metody pracy i możliwych efektów psychoterapii.

Jeśli obie strony podejmą decyzję o rozpoczęciu psychoterapii, wówczas podczas pierwszych spotkań, mających charakter konsultacji, zawieramy tak zwany kontrakt psychoterapeutyczny. Oznacza to, że umawiamy się na regularne spotkania, mające określony, wspólny dla pacjenta i psychoterapeuty cel, ustalamy warunki odwoływania sesji i odpłatności, a także określamy warunki kończenia terapii.

Fot. AM

Czym wyróżnia się psychoterapia psychodynamiczna?

Published on

Co odróżnia terapię psychodynamiczną od innych znanych nurtów psychoterapii? W przeglądzie badań porównujących techniki terapeutyczne (przede wszystkim krótkoterminową terapię psychodynamiczną oraz terapię poznawczo-behawioralną) psycholodzy Matthew Blagys i Mark Hilsenroth wyróżnili, na podstawie analizy nagrań i zapisów sesji terapeutycznych, siedem najważniejszych cech terapii psychodynamicznej. Wyniki ich analizy opublikowało czasopismo „Clinical Psychology: Science and Practice” w 2000 roku.

psychodynamiczna7cech-3

Zmowa partnerów, czyli czym jest koluzja w związku

Published on

Często spotykam pary, które „grają w koluzję”. Co to znaczy? Przede wszystkim wciąż się ranią, mimo że mają dobre intencje, chcą się uszczęśliwiać i kochają się. Charakterystyczna jest powtarzalność. Na przykład jedna strona nieustannie ma pretensje, jest krzykliwa i wybuchowa, druga zaś ucieka w milczenie i wycofuje się, stosując tzw. bierną agresję. W tym układzie od lat nic się nie zmienia.

Dlaczego tak się dzieje? Obie strony czerpią coś z tego związku – potrzebują siebie nawzajem, by zaspokajać swoje dawne, głębokie deficyty emocjonalne i relacyjne, powstałe jeszcze w dzieciństwie. Jak twierdzi psychoanalityk i terapeuta par Jurg Willi, bez „ruszenia z posad” samych podstaw koluzji, czyli momentu wyboru partnera i nieświadomej motywacji tego wyboru (a jej korzeni warto szukać w relacji z pierwszymi opiekunami), raczej nie ma szans na wyjście z impasu. 

Jednym z rodzajów koluzji może być tzw. „koluzja oralna”, jak określa ją Willi, czyli próba odtworzenia w związku symbiotycznej, zawłaszczającej relacji typu matka-dziecko. Jedna strona czuje się bezradna niczym niemowlę i oczekuje od drugiej całkowitego oddania, nieustającej opieki i zaspokajania wszystkich potrzeb. Druga strona zaś odnajduje się w dosłownym i emocjonalnym „karmieniu” partnera, narzucania swoich dążeń do poświęcania się dla niego.

W takim związku może dojść do odtworzenia zawłaszczającej relacji rodzica i dziecka – wtedy, gdy symbioza staje się na tyle groźna, że nie pozwala na jakąkolwiek autonomię. W rzeczywistej koluzji oralnej, jaka może mieć miejsce między matką a dzieckiem, matka wykorzystuje dziecko do zaspokajania własnych potrzeb miłości i bezpieczeństwa. W tym upewnia ją całkowicie oddane, zależne dziecko. Matka czuje się też urażona i sfrustrowana, jeśli małe dziecko nie daje się całkowicie podporządkować i manipulować sobą, lecz walczy o autonomię. Podobnie jest w dorosłych związkach, w których zagościła koluzja – trudno jest partnerom poczuć się autonomicznymi jednostkami. Wydają się zespoleni i uzależnieni od siebie.

Jeszcze inny przykład koluzji przedstawiam w infografice:

WilliKoluzja-5

Kim są psycholog, psychiatra, psychoterapeuta, psychoanalityk?

Published on

W celu diagnozy osobowości, konsultacji lub uzyskania krótkoterminowego wsparcia warto udać się do psychologa. Jeśli podejrzewamy, że cierpimy na depresję, chorobę afektywną dwubiegunową, zaburzenia psychotyczne lub nasze dolegliwości doskwierają nam na tyle, że mocno zakłócają nasze funkcjonowanie i nie jesteśmy w stanie np. chodzić do pracy, wówczas warto udać się do lekarza psychiatry.

Jeśli czujemy, że cierpienie jest duże, ale poradzimy sobie bez farmakoterapii, wówczas „metodą z wyboru” jest psychoterapia. Zdarza się też, że to lekarz psychiatra kieruje pacjenta lub pacjentkę na psychoterapię, wierząc, że dzięki połączeniu farmakoterapii i psychoterapii leczenie przyniesie znacznie większą i długoterminową korzyść.

O tym, kto może potrzebować psychoterapii, pisałam tutaj. O tym, w jakich sytuacjach psychoterapia indywidualna może okazać się szczególnie pomocna, można przeczytać tutaj. Z kolei artykuł o psychoterapii grupowej psychoanalitycznej znajduje się tutaj.

W infografice przedstawiam skrótowo, jakie wykształcenie i kompetencje mają osoby pełniące zawód psychologa, psychiatry, psychoterapeuty i psychoanalityka.

kimsa-3

12 cech dobrego terapeuty

Published on

Jakie cechy świadczą o tym, że mój psychoterapeuta to dobry terapeuta? Amerykańskie Towarzystwo Psychologiczne (APA) od lat analizuje badania, które oceniają skuteczność i opłacalność (cost-effectiveness) psychoterapii. Wyniki tych badań oraz szerszych analiz potwierdzają, że psychoterapia jest skuteczna w 75% do 80%. W 2011 roku dr Bruce Wampold przeanalizował także 12 specyficznych czynników związanych z samą osobą psychoterapeuty, które sprawiają, że terapia jest skuteczna. Oto one:

12cech-3

Co to jest psychoterapia psychodynamiczna?

Published on

13553307185_6deea1d4a5_bWspółcześnie wyróżnia się cztery główne nurty w psychoterapii: psychodynamiczny/psychoanalityczny*, poznawczo-behawioralny, humanistyczny oraz systemowy. Podejścia te różnią się zazwyczaj metodą pracy z pacjentem, czasem także podstawowymi założeniami.

Psychoterapia psychodynamiczna/ psychoanalityczna  to unowocześniona wersja psychoanalizy, czyli metody leczenia za pomocą rozmowy, w oparciu o założenie, że naszym życiem rządzą nie do końca uświadomione procesy i wewnętrzne konflikty. Celem terapii psychodynamicznej jest pomoc w rozumieniu swoich doświadczeń oraz odpowiedź na pytanie, z czego wynikają trudności.

W konsekwencji, dzięki uświadomieniu sobie przyczyn trudności, z którymi się zmagamy, lepiej rozumiemy własne przeżycia i uczucia. Możemy też zaakceptować niechciane emocje, pogłębić wiedzę na temat najważniejszych relacji z przeszłości i ich wpływu na obecne związki. W psychoterapii psychodynamicznej podkreśla się też leczący wpływ relacji z terapeutą, rozumiejącym, akceptującym, odzwierciedlającym i „pomieszczającym” rozmaite trudne doświadczenia i emocje.

W gabinecie terapeuty psychodynamicznego/psychoanalitycznego pacjenci i pacjentki nie kładą się na kozetkę, tak jak w procesie psychoanalizy, lecz spotykają się z terapeutą twarzą w twarz. Terapia psychodynamiczna trwa też krócej niż tradycyjna psychoanaliza, a spotkania odbywają się raz lub dwa razy w tygodniu, podczas gdy w procesie psychoanalizy zaleca się do 5-7 sesji w tygodniu. Podstawowa cecha pozostaje wspólna: terapeuta psychodynamiczny zachęca do swobodnego mówienia o swoich przeżyciach, myślach, fantazjach i uczuciach, do podążania za skojarzeniami i poszukiwania nowych znaczeń. W procesie terapii psychodynamicznej ważny jest także sposób przeżywania relacji terapeutycznej, ponieważ bywa on istotną wskazówką do pracy nad związkami ze znaczącymi osobami w życiu pacjenta lub pacjentki.

Współcześnie powstają również bardziej dyrektywne i ustrukturyzowane formy psychoterapii psychodynamicznej, np. intensywna krótkoterminowa psychoterapia psychodynamiczna (ISTDP).

Dokonując wyboru terapeuty, można porozmawiać z terapeutą także o jego wykształceniu i metodzie pracy. Pierwsze, wstępne spotkania to dobra okazja, by sprawdzić, czy taki styl pracy (w danym nurcie terapeutycznym) będzie nam odpowiadał.

*Tutaj, tak jak w literaturze anglosaskiej, te określenia: psychodynamiczny/psychoanalityczny stosuję wymiennie jako synonimy. Gdyby chcieć je dookreślić, to powiedziałabym, że określenie psychodynamiczny jest nieco szersze i obejmuje wszystkie nurty terapii (kernbergowską, kleinowską, etc.), które mają swoje źródło w teoriach Freuda i jego bezpośrednich uczniów. Z kolei określenie „psychoanalityczny” współcześnie stosuje się do terapii czerpiących ze szkół brytyjskich (Klein, Bion, Winnicott), a „psychodynamiczny” do terapii opierających się m.in. na myśli amerykańskiego psychoanalityka Otto Kernberga oraz do krótkoterminowych podejść, takich jak ISTDP.