Articles Tagged with skuteczność psychoterapii

Psychoterapia grupowo-analityczna

Published on

Psychoterapia grupowo-analityczna ma wielu rodziców. Myśl Freuda o dorastaniu w grupie rodzinnej oraz rozwijane przez jego kontynuatorów koncepcje relacji z obiektem – między innymi autorstwa Melanie Klein i Donalda Winnicotta – to ważny początek refleksji o jednostce w kontekście bliskich związków z innymi osobami. W pierwszej połowie XX wieku także intensywny rozwój nauk społecznych przyczynił się do przemian w myśleniu o człowieku i jego osobowości. Zauważono, że jednostka rozwija się od samych narodzin w relacjach z innymi, a poszczególne etapy rozwoju pokonuje, przynależąc do rozmaitych grup – rodzinnych, rówieśniczych, zawodowych czy związanych ze statusem społecznym.

W okresie II wojny światowej i tuż po jej zakończeniu leczenie grupowo-psychoanalityczne rozwinęli niemal jednocześnie, choć w dużej mierze niezależnie od siebie dwaj brytyjscy lekarze i psychoanalitycy Wilfred Bion (w klinice Tavistock w Londynie) oraz S.H. Foulkes (w szpitalu wojskowym w Northfield). Psychoterapia grupowa okazała się wówczas z jednej strony potrzebą chwili – bo ze względu na przeżycia wojenne pacjentów psychiatrycznych przybywało i specjaliści nie byli w stanie pomóc wszystkim, prowadząc indywidualną terapię. Z drugiej strony sama myśl psychoanalityczna ewoluowała w stronę pracy grupowej jako naturalnej dla leczenia problemów emocjonalnych jednostek. W końcu to relacje, w jakich żyjemy i jakie tworzymy, stanowią źródło zarówno naszego cierpienia, jak i upragnionego ratunku. Bez relacji z innymi, bez więzi i bliskości – nie istniejemy.

Na czym polega psychoterapia grupowa, którą proponujemy pacjentom dzisiaj? 

  • terapia odbywa się najczęściej w małych grupach liczących do 8 uczestników
  • grupy prowadzone są przez jednego lub dwóch terapeutów, a spotkania w warunkach ambulatoryjnych odbywają się najczęściej raz w tygodniu po 90 minut
  • praca terapeutyczna polega na swobodnie toczącej się rozmowie między uczestnikami
  • terapeuci pomagają grupie rozumieć wspólne, także nieświadome wątki, o których rozmawiają uczestnicy, tak aby oprócz indywidualnych problemów poszczególnych osób można było zastanawiać się nad wspólnymi przeżyciami towarzyszącymi grupie.

Korzyści z psychoterapii grupowo-analitycznej:

  • uczestnicy grupy spotykają się z innymi osobami również przeżywającymi trudności emocjonalne i często doświadczającymi podobnych sytuacji i zdarzeń – mogą dzięki temu poczuć się lepiej rozumiani i mniej osamotnieni; inni uczestnicy grupy napawają ich też większą nadzieją na poprawę samopoczucia
  • w takich warunkach bardziej efektywne staje się badanie emocji, sposobów ich wyrażania, a także powiązanie uczuć, doznań cielesnych, myśli i zachowania (np. mogę z pomocą grupy zauważyć zależność, że jeśli ktoś mnie czymś urazi, natychmiast się złoszczę i wycofuję z kontaktu, bo uznaję, że ta osoba mnie nie lubi i odrzuca – a taki schemat postępowania może być przyczyną mojego osamotnienia)
  • badaniu „tu i teraz” mogą podlegać sposoby tworzenia relacji między uczestnikami grupy; np. osoby na co dzień nieśmiałe, wycofujące się z relacji mogą sprawdzić, czego się obawiają i co się wydarzy, jeśli spróbują bardziej otworzyć się na kontakt z innymi – grupa będzie przyjaznym miejscem do eksplorowania takich nowych sposobów bycia z innymi
  • cała grupa podejmuje rolę terapeutyczną wobec poszczególnych osób, ponieważ uczestnicy odnoszą się wzajemnie do swoich przeżyć, pomagają innym uczestnikom lepiej zrozumieć swoje doświadczenia, poszerzając perspektywę i dodając swoje spostrzeżenia (w ten sposób łączy się wymiar „tu i teraz” z „tam i wtedy”)
  • udział całej grupy w pracy terapeutycznej pozwala uczestnikom szybciej osiągnąć wgląd (a to jest celem psychoterapii w podejściu psychodynamicznym w ogóle – nie tylko usuwanie objawów, ale rozumienie ich przyczyn i mechanizmów je podtrzymujących)
  • dlatego psychoterapia grupowo-analityczna uważana jest za bardziej intensywną, może przynieść szybsze i głębsze efekty w zakresie poprawy objawów lękowo-depresyjnych oraz związanych z bliskimi relacjami
  • uczestnicy grupy zbierają doświadczenia z różnych etapów pracy grupowej, np. przyglądają się przeżyciom związanym z poznawaniem się, otwieraniem przed grupą, emocjom związanym z różnieniem się i konfliktami, a także z rozstawaniem się, co daje okazję do przepracowania różnych naturalnych, „życiowych” kłopotów, z którymi mierzymy się na co dzień.

Psychoterapia grupowa w takim kształcie może pomóc osobom zmagającym się z trudnościami emocjonalnymi oraz interpersonalnymi, czyli takimi, które uwidoczniają się w bliskich związkach z innymi. Szczególnie dużą korzyść mogą odnieść osoby, które chcą lepiej rozumieć swoje uczucia w kontakcie z innymi, wzmacniać poczucie własnej wartości, rozwijać umiejętności społeczne i tworzyć bardziej satysfakcjonujące związki.

————

Ilustracja: David Hockney, The Group X, 2014

Kryzysy w psychoterapii

Published on

Myśl o psychoterapii daje nadzieję. Jeszcze zanim znajdziemy się w gabinecie psychoterapeuty, taka myśl wspiera nas i motywuje. Choć początek procesu psychoterapii jest zazwyczaj okupiony dużym lękiem i niepewnością, dość szybko (zazwyczaj) czujemy się na tyle dobrze, że nie mamy wcale ochoty wychodzić po 50 minutach, a kolejnej wizyty wyczekujemy raczej z nadzieją niż niechęcią. Zdarza się, że początek psychoterapii to stan pełen optymizmu, czasami nawet nieco euforyczny. Nie jest wcale rzadkością idealizacja terapeuty_terapeutki na tym etapie.

Proces terapeutyczny nie przebiega jednak w sposób linearny. Choć takie mogą być nasze oczekiwania, okazuje się, że nie tylko pniemy się w górę ku coraz lepszemu samopoczuciu i funkcjonowaniu. Na etapie, kiedy praca terapeutyczna zaczyna sięgać głębiej, może nastąpić pogorszenie. Dzieje się to wtedy, gdy pacjent_pacjentka rozpoczyna proces przemiany wewnętrznych mechanizmów psychologicznych, stanowiących sedno jej_jego problemów.

Z czego wynika to, że nagle znów czujemy się gorzej albo znacznie gorzej?

Oto najważniejsze przyczyny kryzysów, które mogą pojawić się w trakcie psychoterapii:

  • Opór przed zmianą życiową – naturalne jest, że odczuwamy lęk przed zmianą. Co się wydarzy, jeśli zrezygnujemy z tego, co do tej pory „działało” (czyli np. z zestawu objawów lub z destrukcyjnych dla nas mechanizmów obronnych)? Paradoksalnie lęk może się nasilać wtedy, gdy proces psychoterapeutyczny zaczyna sięgać głębiej, do źródeł naszych problemów. Może się to wydawać paradoksem, ale dość często słyszę od pacjentów: „Lubię swoje objawy. Dają mi one poczucie kontroli”. Albo: „Spróbowałem czegoś nowego i wcale nie jest lepiej. Chcę wrócić do tego, co było”.
  • W samej relacji z terapeutą_terapeutką pojawia się przeniesienie. Oznacza to, że zaczynamy żywić do terapeuty (lub do grupy, jeśli jest to terapia grupowa) różne intensywne uczucia. Kiedy relacja z terapeutą staje się dla nas ważna, zaczynamy silniej reagować. Na przykład złościmy się na psychoterapeutę jak na matkę, która „nigdy nas nie rozumiała”, boimy się jej_jego jak ojca, który był bardzo surowy, lękamy się opuszczenia, jeśli mieliśmy takie doświadczenia we wczesnych etapach życia, jesteśmy zazdrośni itp. W miarę gdy w psychoterapii pogłębia się praca – te uczucia mogą być nawet bardzo intensywne, wręcz przytłaczające. I pragniemy jak najszybciej od nich uciec…
  • Doświadczenia traumatyczne – rozmowa na ich temat z terapeutą lub grupą może wzbudzić bardzo intensywne emocje, a nawet wywołać objawy potraumatyczne. Jeśli przedmiotem rozmów z terapeutą są takie doświadczenia, jak np.: przemoc, nadużycia seksualne, nagłe utraty ważnych osób, wypadki, wówczas mogą pojawić się koszmary senne, „wtargnięcia”, czyli obrazy zdarzeń traumatycznych, silny lęk, ataki paniki, uczucie „oderwania od rzeczywistości” itp. To bardzo trudny moment terapii, dlatego dobrze by było, aby pacjent_tka wiedział_a, że takie objawy mogą się pojawić. Czasami zdarza się, że o tych najtrudniejszych przeżyciach rozmawiamy dopiero po jakimś czasie, na późniejszym etapie terapii, wtedy, gdy pacjent_tka poczuje się gotowy.

Kryzys w psychoterapii może wzbudzić chęć jej przerwania. Możemy poczuć wtedy, że nie mamy siły na tak intensywne emocje. Sprawy, o których zaczęliśmy rozmawiać na terapii, są zbyt przygnębiające, a silne emocje przeszkadzają nam na co dzień. Co więcej – trudno porzucić stare nawyki i objawy, z którymi nie rozstawaliśmy się przecież zazwyczaj całymi latami. Wtedy możemy poczuć, że psychoterapia nie ma już większego sensu – nie pomaga nam tak, jak sobie wyobrażaliśmy, nie spełnia oczekiwań.

Tymczasem wszystkie wspomniane emocje oraz myśli o porzuceniu terapii są naturalną częścią jej procesu. Zachęcam do tego, by zawsze o takich myślach i uczuciach rozmawiać ze swoim terapeutą. Przepracowanie kryzysu może stać się jednym z najważniejszych osiągnięć w trakcie psychoterapii, bo dzięki temu także w naszym życiu, w bliskich relacjach i różnych trudnych momentach będziemy w stanie inaczej podchodzić do stanów załamania i radzić sobie z nimi w nowy, zdrowszy sposób.

Jeśli zainteresował Cię ten temat, polecam także lekturę artykułu o tym, w jaki sposób psychoterapia w ogóle działa, co jest „leczącego” w procesie psychoterapii? 

Zachęcam też do lektury artykułu o charakterystycznych cechach psychoterapii psychodynamicznej oraz o możliwym czasie trwania psychoterapii.

Ilustracja: David Hockney, portret Christophera Isherwooda i Dona Bachardy’ego z 1968 r.

Jak działa psychoterapia?

Published on

Jak to się dzieje, że psychoterapia leczy? Specjalnie dla kampanii społecznej „Jestem sobą, nie chorobą” napisałam artykuł, w którym omawiam podstawowe czynniki leczące w psychoterapii:

Historia psychoterapii sięga końca XIX wieku. To wtedy wiedeński neurolog Zygmunt Freud odkrył, że rozmowy przynoszą pacjentom ulgę, prowadząc do zaniku objawów nerwicowych. Bertha Pappenheim – pacjentka współpracownika Freuda, Josepha Breuera, cierpiąca na bóle głowy, paraliże, zaniki czucia, zmienne stany emocjonalne, samookaleczenia – nazwała tę kurację „the talking cure”. Jej terapię obaj lekarze opisali w „Studiach nad histerią” opublikowanych w 1895 roku. Termin „psychoanaliza” po raz pierwszy pojawił się zaś w artykule Freuda rok później, w 1896 roku.

Po 120 latach rozwoju tej metody wiemy już całkiem sporo o tym, czy i dlaczego „terapia rozmową” rzeczywiście pomaga i leczy. Wiemy, że psychoterapia jest co najmniej równie skuteczna jak farmakoterapia, a często skuteczniejsza. Wiemy też, że w przypadku cięższych zaburzeń znacznie lepsze efekty przynosi łączenie psychoterapii z podawaniem leków. W metaanalizach (zbiorczych analizach wielu badań porównawczych) wykazano, że psychoterapia jest skuteczniejsza niż leki np. w przypadku nawracającej depresji, zaburzeń lękowych czy zaburzeń odżywiania.

W licznych badaniach dowiedziono też, że efekty psychoterapii utrzymują się dłużej oraz zapobiegają nawrotom lepiej niż leki. Biorąc pod uwagę liczne badania na temat efektów psychoterapii, w 2012 r. Amerykańskie Towarzystwo Psychologiczne ogłosiło „Rezolucję na temat uznania skuteczności psychoterapii”. Wiemy więc, że działa. Ale jak? Co takiego jest w samej psychoterapii, co okazuje się leczące?

Oto, w dużym skrócie, cztery najważniejsze czynniki leczące w psychoterapii, wyróżnione przez prof. Czabałę:

1. Związek terapeutyczny

Osoby, które przychodzą na terapię, często czują się skrzywdzone, osamotnione, niezrozumiane nawet przez najbliższych. Najczęściej nie miały dobrych doświadczeń w relacjach z innymi. Albo nie potrafiły czerpać z tych relacji czegoś dobrego dla siebie. Terapeuta okazuje się osobą, która akceptuje pacjenta i przyjmuje jego doświadczenia w takim kształcie, w jakim są przez niego przeżywane. Może to być pierwsza taka relacja z drugim człowiekiem w życiu pacjentów. Terapeuta okazuje się wrażliwy na problemy pacjenta, a jednocześnie pozostawia mu potrzebną do rozwoju autonomię. W ten sposób relacja terapeutyczna stanowi prototyp zdrowej, dojrzałej więzi. Związek terapeutyczny okazuje się fundamentem procesu leczenia.

2. „Naprawcze” doświadczenia emocjonalne

Pacjenci najczęściej przeżywają sporo frustracji, lęku czy beznadziei, ale trudno im odnaleźć przyczyny tych uczuć. W procesie terapii zaczynają dostrzegać związki między swoimi doświadczeniami życiowymi i przeżywanymi emocjami, co pozwala na ich bezpieczne odreagowanie. Wiele emocji pojawia się też „tu i teraz”, w reakcji na interwencje terapeuty. Dzięki przyjęciu tych uczuć przez terapeutę jako normalnych i zrozumiałych pacjent uwalnia się od nich. Na przykład dowiaduje się, że wyrażenie niezadowolenia nie musi od razu oznaczać odrzucenia czy gniewu ze strony drugiej osoby. Innym naprawczym doświadczeniem jest zobaczenie, że obie strony w relacji mogą czasem popełniać błędy, co nie narusza stabilności i trwałości więzi.

3. Nowe możliwości poznania siebie i otoczenia

W procesie psychoterapii we wszystkich nurtach niezwykle ważne jest osiąganie zmiany w zakresie wglądu w siebie, przekonań i schematów poznawczych rządzących życiem pacjenta. Na przykład osoba cierpiąca na depresję przeżywa siebie jako osobę niezdolną do bycia kochaną czy osiągania sukcesów. To, co okazuje się leczące w procesie psychoterapii w odniesieniu do sfery poznawczej, to poszerzanie perspektywy, nabywanie umiejętności spoglądania na siebie i otaczającą rzeczywistość z różnych punktów widzenia. To także rozpoznawanie swoich potrzeb, nadawanie im znaczenia i realistyczne sprawdzanie możliwości ich zaspokojenia.

4. Doświadczenie nowych sposobów zachowania

Ważnym czynnikiem leczącym w procesie psychoterapii okazuje się wypróbowywanie nowych sposobów zachowania. Na przykład mimo początkowego braku zaufania pacjent może z czasem eksperymentować i sprawdzać skuteczność nowych rodzajów zachowania w gabinecie. Także nauka otwartego wyrażania uczuć, takich jak smutek czy gniew, może się okazać łatwiejsza w relacji z terapeutą. Ważne jest także, że to, jak przebiega wprowadzanie zmian poza gabinetem, w tym reakcje osób z otoczenia pacjentów na zachodzące zmiany, pacjenci mogą szczegółowo omawiać w bezpiecznej przestrzeni gabinetu.

Bibliografia:

  1. American Psychological Association (2012). Resolution on the Recognition of Psychotherapy Effectiveness.
  2. Czabała JC (2013). Czynniki leczące w psychoterapii. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa.
  3. Huhn M et al. (2014). Efficacy of pharmacotherapy and psychotherapy for adult psychiatric disorders: A systematic overview of meta-analyses. Journal of the American Medical Association Psychiatry. 71 (6): 706 – 715.
  4. Kalita L (2014). Skuteczność psychoterapii psychoanalitycznych. Biuletyn Polskiego Towarzystwa Psychoterapii Psychoanalitycznej.

 

Artykuł na stronie kampanii „Jestem sobą, nie chorobą” można przeczytać tutaj.

O podobieństwach między psychoterapią psychodynamiczną i CBT

Published on

portrait-of-stephy-langui-19611Otrzymałam kiedyś interesujące pytanie o podobieństwa między psychoterapią psychodynamiczną i poznawczo-behawioralną (cognitive-behavioural therapy, CBT). Wydawałoby się, że są to tak odmienne podejścia, że o wspólnych elementach trudno pomyśleć, a na pierwszy plan wysuwają się przede wszystkim różnice. Terapię poznawczą Aaron Beck stworzył przecież w latach 60. XX wieku w opozycji do popularnej psychoanalizy.

Różnice te rzeczywiście dotyczą już samych założeń na temat celu leczenia (w dużym uproszczeniu: w CBT celem jest usuwanie objawów i zmiana funkcjonowania, a w podejściu psychodynamicznym zmiana całościowa w obrębie osobowości, widoczna np. w jakości bliskich relacji, zdolności do wytrzymywania frustracji, itp.) oraz technik pracy (znów w uproszczeniu: w CBT dyrektywna, ustrukturyzowana i nieustannie stymulująca zachowania pacjenta praca terapeuty, a w podejściu psychodynamicznym względne wycofanie terapeuty do roli rozumiejącego słuchacza, pomagającego w odnajdywaniu znaczeń i interpretacji). Różnice więc są widoczne, a spora liczba badań mających na celu ocenę skuteczności psychoterapii opiera się na porównywaniu terapii prowadzonej właśnie w tych dwóch nurtach, ponieważ są one wybierane najczęściej i są najlepiej zbadane. Najczęściej są to badania porównujące krótkoterminową psychoterapię psychodynamiczną z krótkoterminową psychoterapią CBT o tej samej liczbie sesji; najczęściej też wyniki pokazują, że korzyści są bardzo podobne.

Czy wobec tak poważnych różnic można więc myśleć o podobieństwach między terapią psychodynamiczną i CBT? Zdecydowanie tak, zwłaszcza że szczegółowe badania skuteczności psychoterapii najczęściej też wskazują, że to, co najlepiej „działa” i pomaga, to wspólne elementy pracy terapeutycznej we wszystkich nurtach. Jakie to elementy?

Głównym narzędziem w procesie psychoterapii w każdym podejściu jest rozmowa dwóch osób (lub większej ich liczby, jeśli jest to terapia rodzin, par czy terapia grupowa). Podstawą psychoterapii jest przymierze terapeutyczne, którego fundamentem staje się zawarcie kontraktu terapeutycznego, czyli porozumienie dwóch stron (terapeuty i pacjenta lub pacjentów) co do celu psychoterapii i warunków jej odbywania (płatności, częstotliwość sesji etc.). Tym zaś, co jest czynnikiem sprzyjającym zdrowieniu, to dobra relacja między terapeutą i pacjentem (pacjentami) – oparta na szacunku, godności i akceptacji pacjenta.

Ważne działanie psychoterapii dotyczy obszaru emocji. Często osoby, które przychodzą do gabinetu terapeutycznego, nie miały wcześniej zbyt dobrych relacji z innymi, nie miały też w swoim otoczeniu osoby, która zaakceptowałaby to, co przeżywa pacjent lub pacjentka. Leczące w psychoterapii jest więc to, że dzięki spotkaniu z terapeutą i rozmowie z nim – dowiadujemy się, że możemy lepiej „pomieścić” to, co dzieje się w naszych emocjach, ciałach, umysłach, a także, że jest ktoś, kto będzie nam towarzyszył, jeśli nasze przeżycia będą trudne do uniesienia. Kiedy będziemy płakać, złościć się, gniewać, smucić, rozczarowywać, wstydzić, obwiniać, niepokoić, martwić, kochać, tęsknić, żałować, zazdrościć… – w procesie terapii takie emocje zostaną przyjęte i zrozumiane. I oczywiście niezależnie od nurtu, w jakim pracuje terapeuta.

Ważne we wszystkich nurtach psychoterapii jest również przestrzeganie zasad poufności, które zapewnia poczucie bezpieczeństwa. Istotnym wspólnym elementem jest też pewnego rodzaju nierówność relacji – to pacjent zwierza się ze swoich kłopotów i opowiada o uczuciach, podczas gdy terapeuta skupia się na tym, by pomóc pacjentowi zrozumieć to, czego doświadcza, jak przeszłe i obecne doświadczenia wpływają na jego funkcjonowanie i przeżywanie rzeczywistości. Terapeuta w tej relacji pozostaje osobą, która nie „odwdzięcza” się opowieściami na temat własnych kłopotów i osobistego życia, zatem jest to relacja pod tym względem nierówna. Pacjent_tka płaci terapeucie za poświęcony czas (lub też koszt pokrywa ubezpieczenie). Niedopuszczalne jest nadużywanie tej nierównej sytuacji przez terapeutę, nawiązywanie relacji biznesowych czy towarzyskich z pacjentami etc. Takie zasady etyczne pracy psychoterapeuty zapewniają nas o bezpieczeństwie w relacji z terapeutą, ale też o jej granicach i celach – to pacjent (pacjentka) jest tutaj najważniejszy (najważniejsza).

Jeśli chodzi o specyficzne wspólne elementy terapii poznawczo-behawioralnej oraz psychodynamicznej, to istotna dla obu nurtów jest refleksja na temat przekonań i schematów myślowych dominujących w życiu pacjenta_tki. W przypadku terapii prowadzonej w obu tych nurtach zakłada się, że te przekonania mają ogromny wpływ na to, jak funkcjonujemy. Dużo wcześniej, zanim pojawiła się terapia poznawczo-behawioralna, psychoanalitycy i psychoterapeuci psychodynamiczni zwracali uwagę na poznawcze aspekty funkcjonowania pacjentów i podkreślali rolę myśli oraz utrwalonych wzorców i przekonań pacjenta na swój temat, na temat świata i ważnych osób w życiu danej osoby (np. „czy mogę ufać mojej partnerce, jeśli w relacji z matką nie czułem się bezpiecznie?”) w powstawaniu objawów. W procesie leczenia w obu tych nurtach terapeuta wspólnie z pacjentem badają świat emocji i powiązanych z uczuciami ukrytych przekonań czy myśli.

Niezależnie więc od nurtu psychoterapeutycznego, w jakim kształci się i pracuje specjalista, warto sprawdzić – podczas konsultacji – czy z tym konkretnym terapeutą chcielibyśmy pracować. Sama jego osoba jest bardzo ważna – to, czy budzi naszą sympatię, czy wydaje się godny zaufania. Może się okazać, że ten czynnik, fundament przymierza terapeutycznego, jest ważniejszy niż rozmaite techniki pracy.

Jeśli interesuje Cię to zagadnienie, zachęcam także do lektury wpisu na temat 12 cech dobrego terapeuty, w którym przedstawiłam rezultaty badań Amerykańskiego Towarzystwa Psychologicznego na temat czynników leczących w psychoterapii po stronie terapeuty. O tym zaś, co wyróżnia psychoterapię psychodynamiczną na tle innych nurtów, pisałam tutaj. Zapraszam do lektury.

Ilustracja: René Magritte, Portret Stephy Langui, 1961